鄭時康，王甲文 (陜西省安康市中心醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 安康 725000)

急性PVT，即急性門靜脈血栓形成，指發(fā)生于門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓。該病臨床發(fā)病率明顯低于下肢深靜脈血栓形成，但極易被忽視，如果得不到及時救治，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者的生命。其發(fā)病原因不明，可能與感染、腫瘤、創(chuàng)傷性等因素有關(guān)，是引起肝外門靜脈高壓的主要原因［1］。門靜脈血栓形成最突出的臨床表現(xiàn)是食管胃底靜脈曲張破裂出血，腹水、脾大以及脾功能亢進(jìn)，急性PVT患者可有腹痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等臨床癥狀。若血栓擴(kuò)展到腸系膜上靜脈，引起小腸梗死，導(dǎo)致腹膜炎、休克，甚至死亡。治療上，以抗凝治療為其主要治療措施，輔以溶栓、介入及手術(shù)等治療措施。有研究表明，可轉(zhuǎn)換濾器置入聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓在治療急性門靜脈血栓形成時提供保護(hù)，可增加療效［2］。我院對可轉(zhuǎn)換濾器在急性PVT患者治療進(jìn)行為期2年的臨床應(yīng)用研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年～2012年在我院就診的急性門靜脈血栓形成患者40例，其中男27例，女13例，年齡23～74歲，原發(fā)性PVT患者7例，肝硬化導(dǎo)致急性PVT15例，脾切除術(shù)后發(fā)生急性PVT9例，其他因肝臟惡性腫瘤、腎臟疾病、心臟病、血管疾病、膽道疾病并發(fā)急性PVT9例。對照組中男12例，女8例，出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等典型急性PVT患者17例，伴有嘔血、黑便等上消化道出血患者3例，出現(xiàn)小腸梗死伴有腹膜炎患者1例。觀察組中男15例，女5例，出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐癥狀的16例，僅有持續(xù)性低熱癥狀1例，出現(xiàn)全腹彌漫性疼痛2例，因腹水來我院檢查確診1例。以上患者均經(jīng)過腹部X線平片、腹部B超、腹部CT(包括常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描)、血管造影及MRI中的幾項確診為急性門靜脈血栓形成。

1.2 方法:對選取的40例患者進(jìn)行隨機(jī)分為觀察組與對照組各20例，觀察組采用可轉(zhuǎn)換濾器置入局部溶栓方法，術(shù)前經(jīng)超聲檢查排除置入濾器的髂股靜脈及下腔靜脈內(nèi)血栓形成的可能，術(shù)中同時行血管造影以進(jìn)一步明確靜脈管徑、腔內(nèi)有無血栓及靜脈宮腔內(nèi)生理解剖變異，減少溶栓風(fēng)險。濾器釋放在X線透視下進(jìn)行，術(shù)后再次行血管造影確定濾器釋放位置是否準(zhǔn)確及濾器形態(tài)是否正常。濾器釋放完全后經(jīng)導(dǎo)管行溶栓治療，溶栓劑一般選用尿激酶，根據(jù)患者體重，劑量控制在20～50萬U/d，連續(xù)應(yīng)用≤5 d。期間仍用肝素抗凝治療，選用低分子肝素鈣5 000 U，皮下注射(ih)，1次/d。對照組行常規(guī)抗凝治療，首先肝素100 mg加入生理鹽水中靜脈滴注，并根據(jù)活化部分凝血酶原時間(APTT)調(diào)整肝素劑量，5 d后改口服華法林2.5 mg/d。期間定時監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)及INR，將INR控制在2.0～3.0。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)治療后血管造影情況［3］，分為顯效、有效和無效。顯效指門靜脈造影顯示血栓已完全或超過90%被清除，或最狹窄處血栓占血管腔周徑＜30%;有效指門靜脈造影顯示血栓部分清除，最狹窄處血栓占管腔周徑＜70%;無效指門靜脈造影顯示血栓沒有明顯變化或更嚴(yán)重，最狹窄處血栓占管腔周徑＞70%?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效結(jié)果比較:觀察組總有效率為80.0%，對照組總有效率為65.0%，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳細(xì)情況見表1。

表1 兩組療效結(jié)果比較(例)

2.2 治療過程中患者出血情況比較:治療過程中，觀察組有1例患者因血小板計數(shù)明顯下降，并發(fā)嚴(yán)重的肝腎功能不全停止治療，4例患者出現(xiàn)皮膚黏膜淤斑，1例患者出現(xiàn)血尿;對照組有5例出現(xiàn)皮膚黏膜淤斑，2例出現(xiàn)血尿，其出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

急性門靜脈血栓形成的病因復(fù)雜，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，血液的高凝狀態(tài)可導(dǎo)致原發(fā)性急性PVT，繼發(fā)性因素中以肝硬化并發(fā)急性PVT居多，高危妊娠、口服避孕藥及門靜脈淤血也是其發(fā)生因素之一。急性PVT可發(fā)生于門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈及脾靜脈，如果是門靜脈主干內(nèi)形成血栓，且非急性形成，門靜脈腔內(nèi)為不完全阻塞，或形成側(cè)支循環(huán)，臨床表現(xiàn)常不典型，病情往往被掩蓋［4］。如果門靜脈主干及腸系膜上靜脈均有血栓形成，病情較危重，可導(dǎo)致小腸梗阻、壞死。急性PVT一旦經(jīng)確診后，除無臨床癥狀的不完全阻塞外，均應(yīng)及時積極治療?？鼓委熆梢允剐掳l(fā)生的血栓實(shí)現(xiàn)再通，但對于血小板減少患者應(yīng)避免抗凝治療。門靜脈血栓屬于深靜脈血栓，僅行單一的全身溶栓治療，其療效并不理想。近年來，隨著現(xiàn)代介入引導(dǎo)技術(shù)不斷趨于成熟，采取可轉(zhuǎn)換濾器置入局部溶栓，可減少溶栓藥物的應(yīng)用劑量，溶栓效率高，且經(jīng)濾器保護(hù)可防止溶栓過程中血栓脫落造成的肺栓塞、腦栓塞等危及生命的并發(fā)癥。相對于外科切開取栓，其風(fēng)險小、操作簡單、療效可靠。

綜上所述，可轉(zhuǎn)換濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管置入局部溶栓的療效優(yōu)于單純的常規(guī)抗凝治療，但應(yīng)充分掌握濾器置入適應(yīng)證及操作方法。

［1］ 蔣勝昌，郭錦濤，岳德亮.手術(shù)治療急性門靜脈血栓形成11例臨床研究［J］.中國醫(yī)療前沿，2010，5(1):41.

［2］ 孟祥杰，韓國宏，馮向英，等.急性門靜脈血栓經(jīng)皮途徑的介入治療［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，3(3):269.

［3］ 譚永法，闞和平，陳麗君，等.急性門靜脈血栓形成的診治［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(17):91.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組.下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45 (3):293.