任會麗 方偉軍 劉 文 李蔚宇

目前，隨著環(huán)境大氣的污染和改變，人們的患病率和發(fā)病率逐年提高和增長，臨床工作中遇到的疾病越來越不典型。我們遇到的單純縱隔淋巴結(jié)腫大的病例越來越多，我們知道縱隔淋巴結(jié)腫大的原因可分為感染性病變、腫瘤性病變、免疫性疾病等[1-2]。其中最常見的感染性病變?yōu)榭v隔淋巴結(jié)結(jié)核；而最常見的腫瘤性病變?yōu)榭v隔淋巴瘤。怎樣鑒別上述兩種常見多發(fā)病為臨床提供更好的診療服務(wù)顯得尤為重要。我們認(rèn)為胸部MSCT掃描有較高的密度分辨率和空間分辨率，可準(zhǔn)確分析縱隔腫塊的解剖位置及內(nèi)部病變特征，對縱隔腫塊性病變進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷，具有重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年6月至2013年6月我院收治并確診為成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病患者30例和縱隔淋巴瘤26例，其中成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核中女性13例，男性17例；縱隔淋巴瘤男性18例(69%)，女性8例；成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者年齡16～66歲，16～36歲21例(70%)，中位年齡29歲。縱隔淋巴瘤患者年齡19～80歲，30～59歲15例(57%)，中位年齡47歲?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核病患者多因咳嗽、咳痰、氣促、咯血或血痰，伴全身癥狀而就診，痰涂片、痰培養(yǎng)或支氣管灌洗液分枝桿菌為陽性?？v隔淋巴瘤患者多因不規(guī)則發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)呈無痛性進(jìn)行性腫大就診，經(jīng)淋巴結(jié)穿刺活檢確診。

1.2 檢查方法

采用日本東芝Asteion16排螺旋CT，采集層厚為1 mm、螺距為15，重建間隔為5 mm，重建層厚為5 mm，增強(qiáng)掃描采用對比劑為非離子碘對比劑，碘海醇300 mg I/ml，經(jīng)肘靜脈快速高壓團(tuán)注80～120 ml，1.5 ml/kg，流率3 ml/s，自動觸發(fā)閾值為降主動脈密度120 HU，第2期掃描時(shí)間為觸發(fā)后45～50 s。

2 結(jié)果

2.1 部位

采用美國胸科協(xié)會提出的淋巴結(jié)分區(qū)法[3]，其中成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的分布為：25例患者腫大淋巴結(jié)位于2R區(qū)(83%)，24例位于4R區(qū)(80%)，20例同時(shí)累及2R、4R區(qū)(67%)，11例累及10R區(qū)或10L區(qū)(37%)，19例累及3個及以上區(qū)(63%)，累及5個區(qū)(不含)以上者僅4例(13%)?？v隔淋巴瘤淋巴結(jié)分布為：23例累及5個及以上區(qū)域(88%)，24例累及2R、4R區(qū)(92%)，8例累及10R或10L區(qū)(31%)。兩組病例累及的部位不具鑒別意義，但累及的部位數(shù)區(qū)別較大，縱隔淋巴瘤累及的部位更為廣泛。

2.2 大小、形態(tài)、邊緣

成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病例組中腫大淋巴結(jié)直徑≤3 cm 24例(80%)，>3 cm 6例(20%)；圓形或類圓形25例(83%)，部分或全部呈不規(guī)則形6例(20%)；邊緣光滑、清楚者27例(90%)，腫大淋巴結(jié)融合者2例(6%)，部分融合6例(20%)；縱隔淋巴瘤病例組除7例出現(xiàn)全部融合外(27%)，其余19例腫大淋巴結(jié)均<3.5 cm，邊緣均呈圓形、類圓形、橢圓形(73%)；20例患者出現(xiàn)融合或部分融合(77%)。淋巴結(jié)大小、形態(tài)對兩組病變無鑒別意義，而縱隔淋巴瘤病例組中大多數(shù)病例(77%)出現(xiàn)融合，具有一定的特征性。

2.3 密度

成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核平掃密度均勻者20例(67%)，出現(xiàn)壞死者3例(10%)；腫大淋巴結(jié)內(nèi)或周邊有斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)狀鈣化者6例(20%)；成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)表現(xiàn)為4種強(qiáng)化形式：均勻強(qiáng)化者8例(27%)；不均勻強(qiáng)化者9例(30%)；周圍呈薄厚環(huán)規(guī)則或不規(guī)則形強(qiáng)化、中心無強(qiáng)化者11例(37%)；無明顯強(qiáng)化者2例?？v隔淋巴瘤病例組全數(shù)病例平掃密度均勻；增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化者23例(88%)，2例中心見壞死區(qū)(8%)，1例見環(huán)形強(qiáng)化(4%)。兩組病例在密度上區(qū)別較大，成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核平掃時(shí)易出現(xiàn)鈣化、壞死，增強(qiáng)后以環(huán)形強(qiáng)化多見(37%)；而淋巴瘤平掃密度均勻，增強(qiáng)后以均勻強(qiáng)化(88%)多見，此特征具有鑒別意義。

伴有頸部淋巴結(jié)腫大：成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核16例(53%)；縱隔淋巴瘤病例組14例(54%)。

3 討論

3.1 成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和縱隔淋巴瘤的在縱隔淋巴結(jié)中的分布

我們發(fā)現(xiàn)成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和縱隔淋巴瘤均容易累及發(fā)生的部位為2R區(qū)、4R區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等，這與羅明月等報(bào)道的主要位于4R區(qū)、2R區(qū)、7區(qū)和10R區(qū)近似[4]；而縱隔淋巴結(jié)結(jié)核可累及10R或10L區(qū)者36.7%，淋巴瘤可累及10R或10L區(qū)者30.7%，兩者均可累及肺門，這與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道的稍有不同。文獻(xiàn)報(bào)道[7]也報(bào)道單側(cè)多于雙側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，且以2R區(qū)，4R區(qū)和10R區(qū)最多見，這可能與肺的淋巴引流及右側(cè)縱隔組織松軟等有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)兩組病例累及的范圍不一致，成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核累及3個及以上區(qū)者占63%，而累及5個區(qū)(不含)以上者僅13%，而縱隔淋巴瘤累及5個及以上區(qū)域88%，由此可見，我們認(rèn)為縱隔淋巴瘤累及的范圍更為廣泛?？v隔淋巴瘤病例組中77%出現(xiàn)融合或部分融合，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)融合或部分融合者20%，因此，我們認(rèn)為縱隔淋巴瘤侵及的淋巴結(jié)更容易出現(xiàn)融合。

3.2 成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與縱隔淋巴瘤的病理基礎(chǔ)與MSCT的強(qiáng)化特征

淋巴結(jié)結(jié)核的病理分期可分為4期[8-9]：第1期為淋巴樣增生，以結(jié)核結(jié)節(jié)和肉芽腫形成為主要改變；第2期為肉芽腫內(nèi)部出現(xiàn)干酪壞死，并可進(jìn)而發(fā)生液化壞死；第3期淋巴結(jié)包膜破壞，易致相鄰淋巴結(jié)融合或淋巴結(jié)與周圍組織粘連；第4期為干酪樣壞死物質(zhì)破裂形成空洞，但這種改變較少發(fā)生于縱隔。淋巴結(jié)結(jié)核有無強(qiáng)化及強(qiáng)化的程度和形式取決于淋巴結(jié)的組織成分，結(jié)核結(jié)節(jié)和肉芽腫(第1期)含豐富毛細(xì)血管，淋巴細(xì)胞浸潤明顯，干酪壞死區(qū)較少且范圍小，CT增強(qiáng)時(shí)可呈均勻強(qiáng)化，一般見于直徑<2.0 cm的淋巴結(jié)(本組有8個)，此時(shí)與縱隔淋巴瘤不易鑒別；當(dāng)病灶以大量淋巴細(xì)胞浸潤為主，伴有多少不等的上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)以及散在干酪樣壞死灶時(shí)，相應(yīng)的CT表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化(本組有9個)；當(dāng)病灶以凝固性壞死為主，無明顯血管結(jié)構(gòu)時(shí)，CT增強(qiáng)時(shí)則無明顯強(qiáng)化(本組僅2個)。淋巴結(jié)結(jié)核易發(fā)生干酪樣壞死，壞死區(qū)邊緣由含豐富毛細(xì)血管的肉芽組織組成，CT上表現(xiàn)為環(huán)形或不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，此種類型淋巴結(jié)強(qiáng)化方式最多見(本組11例)；淋巴結(jié)壞死區(qū)內(nèi)可有分隔或小結(jié)節(jié)狀肉芽組織，CT也表現(xiàn)為分隔樣或小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化(本組2例)。因此我們認(rèn)為環(huán)形強(qiáng)化是縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的CT強(qiáng)化特征，是其最常見的強(qiáng)化方式。

淋巴瘤典型病理為淋巴結(jié)正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞，被膜及其周圍組織同樣被侵及，其大體切面呈魚肉狀，其發(fā)生壞死的概率較小，顯微鏡下的小灶狀壞死在CT掃描不易顯示[8]，故CT平掃時(shí)大多數(shù)病例密度均勻，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，本組占88%，因此均勻強(qiáng)化是縱隔淋巴瘤的主要強(qiáng)化方式；當(dāng)淋巴結(jié)較大而出現(xiàn)灶狀壞死時(shí)，相應(yīng)的CT表現(xiàn)也可為環(huán)形強(qiáng)化，本組僅1例，此時(shí)與縱隔淋巴結(jié)結(jié)核不易鑒別。但兩者鑒別困難時(shí)須借助于結(jié)核菌素試驗(yàn)、穿刺活檢或縱隔鏡檢查鑒別診斷。

3.3 MSCT在成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與縱隔淋巴瘤鑒別診斷的價(jià)值

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核常伴有結(jié)核中毒癥狀，而部分縱隔淋巴瘤患者也常伴不規(guī)則發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)呈無痛性進(jìn)行性腫大就診，單從臨床癥狀上兩者很難鑒別；在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，部分縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者出現(xiàn)無痰或痰涂片出現(xiàn)陰性；頸部淋巴結(jié)腫大穿刺檢查簡單易行，但部分患者不伴淺表淋巴結(jié)腫大，給診斷加大了難度；普通平片檢查難以顯示縱隔內(nèi)部結(jié)構(gòu)；MRI雖然能較好的顯示縱隔結(jié)構(gòu)，但成本昂貴。胸部MSCT掃描有較高的密度分辨率和空間分辨率，能夠較好的顯示縱隔結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)CT對腫大淋巴結(jié)的分布、形態(tài)、大小、邊緣、密度顯示清晰，成為鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與縱隔淋巴瘤的首選。根據(jù)資料和本組病例，就MSCT表現(xiàn)，我們總結(jié)了以下鑒別要點(diǎn)：①淋巴結(jié)結(jié)核平掃時(shí)密度可有鈣化；淋巴瘤一般密度均勻，無鈣化。②淋巴結(jié)結(jié)核常表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，偶爾伴分隔樣、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，環(huán)形壁及分隔邊緣常較清楚；淋巴瘤增強(qiáng)主要表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，合并壞死時(shí)，也可為環(huán)形強(qiáng)化，但壞死區(qū)邊緣不規(guī)則。③縱隔淋巴結(jié)結(jié)核在同一解剖分區(qū)內(nèi)可見多個腫大淋巴結(jié)，即使相鄰淋巴結(jié)有粘連，仍可分辨單個淋巴結(jié)邊緣，呈類圓形和橢圓形；而淋巴瘤的同一解剖分區(qū)內(nèi)或相鄰解剖分區(qū)內(nèi)淋巴結(jié)常融合成較大腫塊，邊緣常呈分葉狀。④縱隔淋巴結(jié)結(jié)核腫大淋巴結(jié)對鄰近血管可造成輕度壓迫，但無包埋現(xiàn)象，而淋巴瘤常使縱隔結(jié)構(gòu)受侵犯、包埋，周圍脂肪間隙消失，血管管腔狹窄。⑤我們認(rèn)為淋巴瘤在縱隔中的分區(qū)更為廣泛。⑥肺內(nèi)改變和胸部以外改變有助于兩者的鑒別。總之，MSCT對縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與縱隔淋巴瘤的診斷及鑒別診斷提供了重要的價(jià)值和意義。

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