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        MSCT對成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與縱隔淋巴瘤的鑒別診斷價(jià)值

        2014-04-04 22:45:45任會麗方偉軍李蔚宇
        實(shí)用癌癥雜志 2014年5期
        關(guān)鍵詞:淋巴瘤結(jié)核邊緣

        任會麗 方偉軍 劉 文 李蔚宇

        目前,隨著環(huán)境大氣的污染和改變,人們的患病率和發(fā)病率逐年提高和增長,臨床工作中遇到的疾病越來越不典型。我們遇到的單純縱隔淋巴結(jié)腫大的病例越來越多,我們知道縱隔淋巴結(jié)腫大的原因可分為感染性病變、腫瘤性病變、免疫性疾病等[1-2]。其中最常見的感染性病變?yōu)榭v隔淋巴結(jié)結(jié)核;而最常見的腫瘤性病變?yōu)榭v隔淋巴瘤。怎樣鑒別上述兩種常見多發(fā)病為臨床提供更好的診療服務(wù)顯得尤為重要。我們認(rèn)為胸部MSCT掃描有較高的密度分辨率和空間分辨率,可準(zhǔn)確分析縱隔腫塊的解剖位置及內(nèi)部病變特征,對縱隔腫塊性病變進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷,具有重要的臨床價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集2008年6月至2013年6月我院收治并確診為成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病患者30例和縱隔淋巴瘤26例,其中成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核中女性13例,男性17例;縱隔淋巴瘤男性18例(69%),女性8例;成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者年齡16~66歲,16~36歲21例(70%),中位年齡29歲。縱隔淋巴瘤患者年齡19~80歲,30~59歲15例(57%),中位年齡47歲??v隔淋巴結(jié)結(jié)核病患者多因咳嗽、咳痰、氣促、咯血或血痰,伴全身癥狀而就診,痰涂片、痰培養(yǎng)或支氣管灌洗液分枝桿菌為陽性??v隔淋巴瘤患者多因不規(guī)則發(fā)熱,淺表淋巴結(jié)呈無痛性進(jìn)行性腫大就診,經(jīng)淋巴結(jié)穿刺活檢確診。

        1.2 檢查方法

        采用日本東芝Asteion16排螺旋CT,采集層厚為1 mm、螺距為15,重建間隔為5 mm,重建層厚為5 mm,增強(qiáng)掃描采用對比劑為非離子碘對比劑,碘海醇300 mg I/ml,經(jīng)肘靜脈快速高壓團(tuán)注80~120 ml,1.5 ml/kg,流率3 ml/s,自動觸發(fā)閾值為降主動脈密度120 HU,第2期掃描時(shí)間為觸發(fā)后45~50 s。

        2 結(jié)果

        2.1 部位

        采用美國胸科協(xié)會提出的淋巴結(jié)分區(qū)法[3],其中成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的分布為:25例患者腫大淋巴結(jié)位于2R區(qū)(83%),24例位于4R區(qū)(80%),20例同時(shí)累及2R、4R區(qū)(67%),11例累及10R區(qū)或10L區(qū)(37%),19例累及3個及以上區(qū)(63%),累及5個區(qū)(不含)以上者僅4例(13%)??v隔淋巴瘤淋巴結(jié)分布為:23例累及5個及以上區(qū)域(88%),24例累及2R、4R區(qū)(92%),8例累及10R或10L區(qū)(31%)。兩組病例累及的部位不具鑒別意義,但累及的部位數(shù)區(qū)別較大,縱隔淋巴瘤累及的部位更為廣泛。

        2.2 大小、形態(tài)、邊緣

        成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病例組中腫大淋巴結(jié)直徑≤3 cm 24例(80%),>3 cm 6例(20%);圓形或類圓形25例(83%),部分或全部呈不規(guī)則形6例(20%);邊緣光滑、清楚者27例(90%),腫大淋巴結(jié)融合者2例(6%),部分融合6例(20%);縱隔淋巴瘤病例組除7例出現(xiàn)全部融合外(27%),其余19例腫大淋巴結(jié)均<3.5 cm,邊緣均呈圓形、類圓形、橢圓形(73%);20例患者出現(xiàn)融合或部分融合(77%)。淋巴結(jié)大小、形態(tài)對兩組病變無鑒別意義,而縱隔淋巴瘤病例組中大多數(shù)病例(77%)出現(xiàn)融合,具有一定的特征性。

        2.3 密度

        成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核平掃密度均勻者20例(67%),出現(xiàn)壞死者3例(10%);腫大淋巴結(jié)內(nèi)或周邊有斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)狀鈣化者6例(20%);成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)表現(xiàn)為4種強(qiáng)化形式:均勻強(qiáng)化者8例(27%);不均勻強(qiáng)化者9例(30%);周圍呈薄厚環(huán)規(guī)則或不規(guī)則形強(qiáng)化、中心無強(qiáng)化者11例(37%);無明顯強(qiáng)化者2例??v隔淋巴瘤病例組全數(shù)病例平掃密度均勻;增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化者23例(88%),2例中心見壞死區(qū)(8%),1例見環(huán)形強(qiáng)化(4%)。兩組病例在密度上區(qū)別較大,成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核平掃時(shí)易出現(xiàn)鈣化、壞死,增強(qiáng)后以環(huán)形強(qiáng)化多見(37%);而淋巴瘤平掃密度均勻,增強(qiáng)后以均勻強(qiáng)化(88%)多見,此特征具有鑒別意義。

        伴有頸部淋巴結(jié)腫大:成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核16例(53%);縱隔淋巴瘤病例組14例(54%)。

        3 討論

        3.1 成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和縱隔淋巴瘤的在縱隔淋巴結(jié)中的分布

        我們發(fā)現(xiàn)成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和縱隔淋巴瘤均容易累及發(fā)生的部位為2R區(qū)、4R區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等,這與羅明月等報(bào)道的主要位于4R區(qū)、2R區(qū)、7區(qū)和10R區(qū)近似[4];而縱隔淋巴結(jié)結(jié)核可累及10R或10L區(qū)者36.7%,淋巴瘤可累及10R或10L區(qū)者30.7%,兩者均可累及肺門,這與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道的稍有不同。文獻(xiàn)報(bào)道[7]也報(bào)道單側(cè)多于雙側(cè),右側(cè)多于左側(cè),且以2R區(qū),4R區(qū)和10R區(qū)最多見,這可能與肺的淋巴引流及右側(cè)縱隔組織松軟等有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)兩組病例累及的范圍不一致,成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核累及3個及以上區(qū)者占63%,而累及5個區(qū)(不含)以上者僅13%,而縱隔淋巴瘤累及5個及以上區(qū)域88%,由此可見,我們認(rèn)為縱隔淋巴瘤累及的范圍更為廣泛??v隔淋巴瘤病例組中77%出現(xiàn)融合或部分融合,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)融合或部分融合者20%,因此,我們認(rèn)為縱隔淋巴瘤侵及的淋巴結(jié)更容易出現(xiàn)融合。

        3.2 成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與縱隔淋巴瘤的病理基礎(chǔ)與MSCT的強(qiáng)化特征

        淋巴結(jié)結(jié)核的病理分期可分為4期[8-9]:第1期為淋巴樣增生,以結(jié)核結(jié)節(jié)和肉芽腫形成為主要改變;第2期為肉芽腫內(nèi)部出現(xiàn)干酪壞死,并可進(jìn)而發(fā)生液化壞死;第3期淋巴結(jié)包膜破壞,易致相鄰淋巴結(jié)融合或淋巴結(jié)與周圍組織粘連;第4期為干酪樣壞死物質(zhì)破裂形成空洞,但這種改變較少發(fā)生于縱隔。淋巴結(jié)結(jié)核有無強(qiáng)化及強(qiáng)化的程度和形式取決于淋巴結(jié)的組織成分,結(jié)核結(jié)節(jié)和肉芽腫(第1期)含豐富毛細(xì)血管,淋巴細(xì)胞浸潤明顯,干酪壞死區(qū)較少且范圍小,CT增強(qiáng)時(shí)可呈均勻強(qiáng)化,一般見于直徑<2.0 cm的淋巴結(jié)(本組有8個),此時(shí)與縱隔淋巴瘤不易鑒別;當(dāng)病灶以大量淋巴細(xì)胞浸潤為主,伴有多少不等的上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)以及散在干酪樣壞死灶時(shí),相應(yīng)的CT表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化(本組有9個);當(dāng)病灶以凝固性壞死為主,無明顯血管結(jié)構(gòu)時(shí),CT增強(qiáng)時(shí)則無明顯強(qiáng)化(本組僅2個)。淋巴結(jié)結(jié)核易發(fā)生干酪樣壞死,壞死區(qū)邊緣由含豐富毛細(xì)血管的肉芽組織組成,CT上表現(xiàn)為環(huán)形或不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化,此種類型淋巴結(jié)強(qiáng)化方式最多見(本組11例);淋巴結(jié)壞死區(qū)內(nèi)可有分隔或小結(jié)節(jié)狀肉芽組織,CT也表現(xiàn)為分隔樣或小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化(本組2例)。因此我們認(rèn)為環(huán)形強(qiáng)化是縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的CT強(qiáng)化特征,是其最常見的強(qiáng)化方式。

        淋巴瘤典型病理為淋巴結(jié)正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞,被膜及其周圍組織同樣被侵及,其大體切面呈魚肉狀,其發(fā)生壞死的概率較小,顯微鏡下的小灶狀壞死在CT掃描不易顯示[8],故CT平掃時(shí)大多數(shù)病例密度均勻,增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化,本組占88%,因此均勻強(qiáng)化是縱隔淋巴瘤的主要強(qiáng)化方式;當(dāng)淋巴結(jié)較大而出現(xiàn)灶狀壞死時(shí),相應(yīng)的CT表現(xiàn)也可為環(huán)形強(qiáng)化,本組僅1例,此時(shí)與縱隔淋巴結(jié)結(jié)核不易鑒別。但兩者鑒別困難時(shí)須借助于結(jié)核菌素試驗(yàn)、穿刺活檢或縱隔鏡檢查鑒別診斷。

        3.3 MSCT在成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與縱隔淋巴瘤鑒別診斷的價(jià)值

        縱隔淋巴結(jié)結(jié)核常伴有結(jié)核中毒癥狀,而部分縱隔淋巴瘤患者也常伴不規(guī)則發(fā)熱,淺表淋巴結(jié)呈無痛性進(jìn)行性腫大就診,單從臨床癥狀上兩者很難鑒別;在實(shí)驗(yàn)室檢查方面,部分縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者出現(xiàn)無痰或痰涂片出現(xiàn)陰性;頸部淋巴結(jié)腫大穿刺檢查簡單易行,但部分患者不伴淺表淋巴結(jié)腫大,給診斷加大了難度;普通平片檢查難以顯示縱隔內(nèi)部結(jié)構(gòu);MRI雖然能較好的顯示縱隔結(jié)構(gòu),但成本昂貴。胸部MSCT掃描有較高的密度分辨率和空間分辨率,能夠較好的顯示縱隔結(jié)構(gòu),增強(qiáng)CT對腫大淋巴結(jié)的分布、形態(tài)、大小、邊緣、密度顯示清晰,成為鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與縱隔淋巴瘤的首選。根據(jù)資料和本組病例,就MSCT表現(xiàn),我們總結(jié)了以下鑒別要點(diǎn):①淋巴結(jié)結(jié)核平掃時(shí)密度可有鈣化;淋巴瘤一般密度均勻,無鈣化。②淋巴結(jié)結(jié)核常表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化,偶爾伴分隔樣、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,環(huán)形壁及分隔邊緣常較清楚;淋巴瘤增強(qiáng)主要表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化,合并壞死時(shí),也可為環(huán)形強(qiáng)化,但壞死區(qū)邊緣不規(guī)則。③縱隔淋巴結(jié)結(jié)核在同一解剖分區(qū)內(nèi)可見多個腫大淋巴結(jié),即使相鄰淋巴結(jié)有粘連,仍可分辨單個淋巴結(jié)邊緣,呈類圓形和橢圓形;而淋巴瘤的同一解剖分區(qū)內(nèi)或相鄰解剖分區(qū)內(nèi)淋巴結(jié)常融合成較大腫塊,邊緣常呈分葉狀。④縱隔淋巴結(jié)結(jié)核腫大淋巴結(jié)對鄰近血管可造成輕度壓迫,但無包埋現(xiàn)象,而淋巴瘤常使縱隔結(jié)構(gòu)受侵犯、包埋,周圍脂肪間隙消失,血管管腔狹窄。⑤我們認(rèn)為淋巴瘤在縱隔中的分區(qū)更為廣泛。⑥肺內(nèi)改變和胸部以外改變有助于兩者的鑒別。總之,MSCT對縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與縱隔淋巴瘤的診斷及鑒別診斷提供了重要的價(jià)值和意義。

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