江西省九江市第一人民醫(yī)院（2000）黃萍 沈冬梅 魏玲

南昌大學第一附屬醫(yī)院（330006）鐘海利2

妊娠高血壓(簡稱妊高征)，是妊娠期婦女所特有而又常見的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母子死亡為臨床特點。妊娠高血壓綜合征按嚴重程度分為輕度、中度和重度，重度妊娠高血壓綜合征又稱先兆子癇和子癇，子癇是指在子癇前期基礎上發(fā)生的不能用其它原因解釋的抽搐[1]。筆者參與1例妊娠高血壓疾?。褐囟茸影B前期患者的用藥治療，主要針對抗感染、護肝、降壓等方面進行藥學監(jiān)護和評價。

1 病史資料

患者，女，33歲，因“停經37+2周，腹痛，發(fā)現血壓高半天”于2013年05月28日入我院婦產科。于5月28日下午15：51經陰道分娩一2230g男活嬰。產前抽血查凝血功能、肝功能異常，血小板減少。患者20：30左右開始出現意識障礙、嗜睡，23：50左右出現嘔吐，嘔吐物為內容物，有鼻出血，呼吸困難。5月29日遂轉入ICU監(jiān)護治療，轉入查體：T 37.4℃，BP 200/100mmHg（硝酸甘油泵入中），R 30次/分，SO2 80%，深昏迷，左瞳孔5mm，右瞳孔5.5mm，無對光反射，全身皮膚粘膜有散在瘀斑，雙肺呼吸音粗，腹部膨隆，腹軟，

尿管可引出淡紅色血性液體。轉入我科后立即行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，急查血常規(guī)、肝腎功能電解質、血氣分析等檢查，給予抗感染，甘露醇脫水，輸血漿，護肝，降壓，抑酸等對癥支持治療。

既往健康，G4P2，順產2胎，流產1胎。否認藥物過敏史，否認食物過敏史。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：21.36*109/L↑，RBC：3.02*1012/L↓，NEU%：75.7%，Hb：96 g/L↓，PLT：54* 109/L↓；肝功能：ALT：1848u/L↑， AST：2224u/L↑，TBil：171.2umol/L↑，DBil：80.2umol/L↑，ALB：30.4 g/L↓;凝血功能： 凝血酶原時間 18.6秒↑，活化部分凝血酶原時間 54.5秒↑；腎功能檢查和電解質未見明顯異常。急診CT(201305290001)：①可逆性腦后部白紙性變性。②腦疝形成，③蛛網膜下腔出血可能。入院診斷：①妊娠期高血壓疾?。褐囟茸影B前期；②腦疝 ③網膜下腔出血④多發(fā)性腦梗塞。⑤肝衰竭，⑥DIC，⑦膿毒癥，⑧產后出血，患者病情危重，隨時可能有死亡的危險。

2 治療過程

根據病情給予注射用美羅培南和替考拉寧抗感染，低分子肝素抗凝改善DIC， 注射用奧美拉唑鈉抑酸護胃，甲強龍抗炎，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽護肝退黃。在護肝退黃方面：5月29日開始使用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃疸，6月13日 復查肝功能示膽紅素基本正常，停用思美泰；5月29日用還原型谷胱甘肽護肝，6月25日換用異甘草酸鎂護肝，繼續(xù)使用11天，肝功能趨于正常。在抗感染治療方面：6月2日痰涂片為G+，痰培養(yǎng)為白色念珠菌，加用卡泊芬凈抗真菌。6月8日頭、胸、腹部CT示：①雙側顳枕頂葉斑片狀稍低密度較老片范圍明顯縮?。虎趦煞胃腥拘圆∽?；③肝內多發(fā)小片狀低密度影；④子宮體積增大，左側髂血管明顯增粗；⑤盆腔少量積液。6月13日血培養(yǎng)結果為銅綠假單胞菌，對亞胺培南西司他丁鈉敏感，6月14日停美羅培南換用亞胺培南西司他丁鈉，6月15日患者全身起紅色斑疹，疑為亞胺培南西司他丁鈉過敏，6月17日停亞胺培南西司他丁鈉換回美羅培南，6月19日復查CT示：①腦橋、右側顳、枕葉、右側基底節(jié)區(qū)梗塞，對照6月8日老片病灶密度減低、邊緣較清楚，腦室系統(tǒng)略增大；②兩肺感染，對照6月8日老片病灶明顯吸收好轉；③盆腔少許積液；④膀胱充盈不良，后壁略厚。6月26日抗生素降階梯使用頭孢哌酮舒巴坦鈉，繼續(xù)治療13天后，患者體溫，血象，PCT，肝腎功能趨于正常，病情好轉，于7月8日轉入神經內科予?？浦委煟贗CU住院時長41天。

3 藥學監(jiān)護

3.1 退黃護肝藥物治療的藥學監(jiān)護 5月29日臨床醫(yī)師擬用異甘草酸鎂護肝，臨

床藥師提出：患者入院診斷為妊娠期高血壓疾病：重度子癇前期，血壓高達200/100mmHg，而異甘草酸鎂注射液的禁忌癥明確：嚴重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭、腎功能衰竭的患者禁用，醫(yī)生采取建議換用還原型谷胱甘肽護肝，用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）退黃。

3.2 抗菌藥物治療的藥學監(jiān)護 患者入院時發(fā)熱，血常規(guī)異常，凝血功能差，肝昏迷，經驗性選用美羅培南和替考拉寧強力抗感染。6月13日血培養(yǎng)結果為銅綠假單胞菌，對泰能敏感，6月14日停美羅培南換用泰能，6月15日患者全身起紅色斑疹，體溫升高最高達41℃，臨床藥師懷疑是否泰能過敏產生藥物熱[2]，建議停用泰能，醫(yī)生采納建議于6月17日停泰能換回美羅培南，3天后紅色斑疹消失。藥物熱的臨床特征為：①起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋；②熱型無特殊；③可伴藥疹，關節(jié)肌肉疼痛等；④嗜酸性粒細胞可輕到中度增高；⑤停藥后2～3天熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關；⑥停藥常是鑒別藥物熱的常見有效手段，尤其對長期使用多種抗菌素治療無效的病人[3][4]。

3.3 患者轉神經內科治療藥學監(jiān)護 患者轉科時臨床藥師制訂了藥學監(jiān)護單帶入神經內科：①患者6月14日使用泰能后曾出現皮疹，存在藥物過敏可能。②目前抗感染用藥：舒普深、氟康唑，進行抗感染療效評估后建議予降階梯治療至停藥。③目前仍有肝酶輕度異常，建議關注使用藥物對肝功能的影響。經后續(xù)跟蹤，患者病情好轉出院。

3.4 亞胺培南西司他丁鈉的經驗性治療 在危重癥感染的治療早期，選擇廣譜、高效抗生素亞胺培南西司他丁鈉降階梯治療能夠較早的控制感染，縮短病程，減少機械通氣和入住ICU時間，間歇降低死亡率，有十分重要的臨床參考價值[5]。因此，臨床藥師建議在未獲得藥敏結果前經驗使用亞胺培南西司他丁鈉抗感染，并送痰涂片和痰檢明確病原菌，以便根據藥敏結果調整合適的抗菌藥物。

4 小結

此病例為妊娠期高血壓疾病，重度子癇前期的高齡產婦，合并有多種并發(fā)癥：①腦疝 ②蛛網膜下腔出血 ③多發(fā)性腦梗塞 ④肝衰竭，⑤DIC，⑥膿毒癥，⑦產后出血。患者病情十分危重、預后非常差、死亡率極高。醫(yī)師和藥師針對患者病情，綜合考慮各種并發(fā)癥，迅速制定出一套有效的個體化治療方案來控制病情惡化。臨床藥師在護肝藥和抗菌藥物的使用方面提出了自己的建議，均被醫(yī)師采納，在整個治療過程中，臨床藥師和醫(yī)師密切配合，利用自己的專業(yè)知識為患者的治療進行精心的用藥監(jiān)護，減少藥物的附加損害進一步加重患者病情。當然，臨床藥師仍然有很多不足的地方，如臨床知識基礎不扎實，遇到如此多診斷，病情復雜的患者，整體治療思維不足；患者在未使用抗菌藥物前及時送檢意識不夠，以至于影響到病原體的檢出，直接影響抗感染的治療效果。這就需要我們在今后的工作中不斷充實自己的臨床知識技能，積累藥物治療學經驗，為臨床和患者提供更科學更全面的藥學服務。