江蘇省金壇市人民醫(yī)院（213200）薛皚

腸造口手術(shù)是普外科常用的手術(shù)方式，它能夠解除梗阻，及時(shí)恢復(fù)腸道通暢，從而避免腸擴(kuò)張、腸壞死。臨床上主要運(yùn)用于左半結(jié)腸、直腸梗阻一期吻合或損傷后修補(bǔ)時(shí)保證遠(yuǎn)端腸道吻合口、修補(bǔ)處的愈合，以及直腸下端癌、直腸肛管損傷等行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸肛管切除術(shù)或?yàn)榻鉀Q癌腫梗阻、反復(fù)出血而行的腸管改道姑息手術(shù)[1]。但是，由于腸造口手術(shù)是將腸道直接引出腹壁而使腸內(nèi)容物能排出體外的手術(shù)方式，不但導(dǎo)致排便途徑的改變，而且明顯改變病人的排便方式，這樣難免會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，特別是腸造口周圍皮膚的一些并發(fā)癥。我科自2010年1月～2013年12月以來(lái)共收治67例腸造口患者腸造口周圍皮膚并發(fā)癥，通過(guò)采取正確的護(hù)理措施，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腸造口周圍皮膚并發(fā)癥一般有刺激性皮炎、過(guò)敏性皮炎以及放射性皮膚損傷三種情況。67例患者中，男43例，女24例。年齡37～83歲，平均60.4歲。其中刺激性皮炎42例，過(guò)敏性皮炎19例，放射性皮膚損傷6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 刺激性皮炎又稱糞水性皮炎[2]，是腸造口術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，由于糞便滲漏糞便經(jīng)常刺激而引起造口周圍皮膚的糜爛；過(guò)敏性皮炎一般是以造口底盤粘貼劑過(guò)敏多見[3]。也可能是造口用品的選擇不當(dāng)，或者是造口底盤粘貼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在詳細(xì)詢問(wèn)病史基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)在接觸部位突然出現(xiàn)境界清晰的水腫性紅斑，同時(shí)可能伴有密集的丘疹、水泡，嚴(yán)重者出現(xiàn)大泡、滲液，患者會(huì)感到皮膚瘙癢、燒灼感；放射性皮膚損傷[4]一般并發(fā)于腸造口患者局部接受放射線照射治療?；颊呓邮芊派湫灾委熀?，放射線會(huì)引起腸造口周圍皮膚損傷，主要表現(xiàn)為造口周圍皮膚紅腫、糜爛甚至潰瘍，患者可出現(xiàn)不同程度的疼痛、刺癢和燒灼感。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估 首先是對(duì)腸造口皮膚并發(fā)癥患者全身情況的評(píng)估，包括有無(wú)貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等。其次是對(duì)患者心理狀況的評(píng)估，了解患者是否有焦慮、緊張、不安、消極、悲觀等不良心理。并要了解這些不良心理是否影響到飲食與睡眠。其次是對(duì)造口周圍皮膚的評(píng)估。參照周圍正常皮膚需要了解造口周圍皮膚是否平滑、松弛、褶皺、皺紋，皮膚是否多汗、油膩、干燥、萎縮，是否有疤痕、毛發(fā)。這些情況都會(huì)影響到皮損的轉(zhuǎn)歸。評(píng)估后針對(duì)不同情況，采取有針對(duì)性的治療護(hù)理方法。

2.2 措施 對(duì)于常見的刺激性皮炎，按照國(guó)際傷口創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定腸造口周圍皮炎的程度分級(jí)：0度：無(wú)變化；I度：輕度紅斑；II度：明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；III度：融合性皮炎，凹陷性水腫；IV度：潰瘍及出血。I度、II度刺激性皮炎，用溫開水或生理鹽水把造口及周圍皮膚洗凈拭干后局部涂少量的造口護(hù)膚粉后黏貼造口袋。III度、IV度刺激性皮炎，用溫開水或生理鹽水把造口及周圍皮膚洗凈拭干后，局部涂少量的造口護(hù)膚粉后，再噴灑無(wú)痛皮膚保護(hù)膜，等保護(hù)膜形成、干燥后，再重復(fù)涂粉及噴膜步驟2～3次，以達(dá)到嚴(yán)密保護(hù)的效果[5]。

對(duì)于過(guò)敏性皮炎處理時(shí)，首先用溫開水或生理鹽水把造口及周圍皮膚洗凈拭干，更換一切可能引起過(guò)敏的造口用品，貼袋前外涂類固醇藥物20分鐘，用清水洗凈抹干周圍皮膚后，同刺激性皮炎處理。如果皮損嚴(yán)重，滲出較多，常規(guī)使用水膠體敷料[6]。

對(duì)于放射性皮膚損傷，照射剛開始時(shí)皮膚完整，僅有皮膚發(fā)紅，處理上同I度、II度刺激性皮炎，注意不能擦洗照射野標(biāo)識(shí)。當(dāng)照射的劑量累積到一定程度，造口周圍皮膚可發(fā)生破損，造口袋無(wú)法黏貼，溢出的腸內(nèi)容物進(jìn)一步刺激破損的皮膚，加重皮膚損傷。這時(shí)侯首先局部用生理鹽水清洗破損的皮膚，用紗布輕輕抹干后，貼上超薄親水性傷口敷料，然后貼上造口袋[7]。通過(guò)以上措施，I度、II度的皮損及不適癥狀多在一兩天內(nèi)消失。III度、IV度的皮損及不適癥狀多在一兩天內(nèi)明顯改善，四五天內(nèi)臨床愈合。

2.3 健康及出院指導(dǎo)

2.3.1 飲食指導(dǎo)及規(guī)律排便控制 多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，進(jìn)食時(shí)盡量做到干濕分開，以便大便成形。少食易產(chǎn)氣、產(chǎn)生異味食物。易產(chǎn)氣的有豆類、薯類、蘿卜、碳酸飲料等。易產(chǎn)生異味食物有洋蔥、大蒜、香辛類調(diào)味品等。如果要嘗試新的食物可先進(jìn)食少量，如無(wú)不適后再進(jìn)食。有意識(shí)控制排便時(shí)間是控制排便規(guī)律的重要舉措。造口者在思想上形成定時(shí)排便意識(shí)，并輔以一定的動(dòng)作。如每天清晨起床后，強(qiáng)化排便意識(shí)，并且從右下腹沿結(jié)腸走形轉(zhuǎn)向造口進(jìn)行反復(fù)腹部按摩，久而久之養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

2.3.2 造口的護(hù)理宣教及造口袋的選擇 向患者及家屬講解相關(guān)知識(shí)，或讓其看病房其它病人造口護(hù)理。護(hù)士演示造口護(hù)理2～3次后即可讓病人和家屬參與造口護(hù)理，直到病人完全掌握了造口護(hù)理。指導(dǎo)患者選擇適合的造口袋，造口用品種類繁多，一般有一件式和二件式造口袋，并且有開口袋和閉口袋之分。一般二件式造口袋適用于術(shù)后初期，便于腸造口黏膜的觀察。一件式閉口袋適用于術(shù)后排便規(guī)律的患者。

2.3.3 定時(shí)、規(guī)律的隨訪 病人出院后一個(gè)月內(nèi)每周隨訪，了解病人的飲食、排便情況及造口周圍皮膚黏膜情況，出現(xiàn)皮疹或破潰及時(shí)處理。

3 體會(huì)

腸造口周圍皮膚并發(fā)癥是腸造口手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，它與腸造口手術(shù)后，周圍皮膚受到化學(xué)性刺激，機(jī)械性損傷或者疾病本身、感染有關(guān)?；颊咭话銜?huì)感到害怕、痛苦，直接影響患者對(duì)疾病后續(xù)治療的信心。所以，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的護(hù)理處置能夠使并發(fā)癥的損害降到最低，能夠顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高患者抵抗疾病的信心，為患者術(shù)后重新恢復(fù)正常的生產(chǎn)生活創(chuàng)造良好的條件。