天津市寧河縣醫(yī)院（301500）馬勇 楊子權(quán)

腹部鈍性損傷中胰腺損傷少見，占腹部傷的2%～5%。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查的非特異性和不可靠性使得胰腺損傷容易被漏診、誤診，胰腺損傷死亡率高達(dá)10%～30%，如果延誤治療，死亡率可以高達(dá)60%[1]，3/4的患者死于最初的48～72小時之內(nèi)。因此，早期及時確診胰腺損傷程度對臨床處理非常重要，不但可以減少胰腺損傷的并發(fā)癥，而且能降低死亡率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年3月～2012年11月胰腺損傷患者共21例，男性患者19例，女性患者2例，年齡16歲～72歲（平均41.7歲）。受傷原因?yàn)椋罕粰C(jī)動車撞傷10例，方向盤傷5例，墜落傷3例，被重物砸傷2例，騎摩托摔倒1例。臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度的上腹或全腹壓痛，其中左上腹部疼痛者7例，1例有持續(xù)性鈍痛。從患者受傷到初次接受CT檢查時間從30分鐘至3天不等。

1.2 檢查方法及參數(shù) 掃描設(shè)備采用GE Lightspeed 16或Somatom Definition AS 64，進(jìn)行胸腹聯(lián)合CT掃描，范圍自胸腔入口至髂前上棘或恥骨聯(lián)合。兩種機(jī)型掃描的層厚（層距）分別為7.5mm、7mm，螺旋掃描轉(zhuǎn)速為0.5s/圈，螺距0.6：1～0.75：1；窗寬280HU～400HU，窗位40HU。對比劑為碘普羅胺（370mgI/ml）或碘海醇（350mgI/ml），劑量70ml～100ml，使用高壓注射器，注射速度2.5ml/s～3.5ml/s。21例患者中初診時僅行CT平掃者6例，初診時行CT平掃+強(qiáng)化者15例。強(qiáng)化方式：肘靜脈團(tuán)注對比劑后采用智能追蹤法進(jìn)行動脈期掃描，閾值設(shè)定為100HU；門靜脈期設(shè)定為動脈期后30秒。掃描原始數(shù)據(jù)行1.25mm或1.5mm薄層重建后傳至GE AW4.3或Siemens AG Healthcare Sector圖像處理工作站，行冠狀位、矢狀位及曲面重建進(jìn)一步觀察胰腺損傷情況。

1.3 胰腺影像分段 胰腺分為胰頭、胰頸、胰體及胰尾四部分。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[2]，在橫軸位胰腺CT圖像上，腸系膜上靜脈右側(cè)壁以右的胰腺組織為胰頭，腸系膜上靜脈右側(cè)壁與左側(cè)壁之間的胰腺組織為胰頸，腸系膜上靜脈左側(cè)壁為胰頸與胰體的分界；胰體尾部影像上沒有明確分界點(diǎn)，筆者將腸系膜上靜脈左側(cè)壁以遠(yuǎn)的胰腺實(shí)質(zhì)等分為三等分，遠(yuǎn)側(cè)端1/3為胰尾，近側(cè)端2/3為胰體。

1.4 胰腺損傷分級（度）Lee[3]等根據(jù)CT圖像把胰腺損傷程度分為淺表性損傷和深度損傷。淺表性損傷為血腫或裂傷小于胰腺實(shí)質(zhì)厚度的一半。深度損傷為血腫或裂傷超過胰腺實(shí)質(zhì)厚度的一半。這樣分型是假定胰管均勻地走行于胰腺實(shí)質(zhì)中心，深度損傷很可能伴隨胰管損傷，需要外科手術(shù)干預(yù)。

2 結(jié)果

本組21例患者，CT平掃+增強(qiáng)初診明確診斷13例（86.6%），單純CT平掃初診明確2例（33.3%），初診共明確診斷者15例，診斷準(zhǔn)確性71. 4%。CT確診的15例中淺表性損傷13例（胰尾5例，胰體部3例，胰體尾部1例，胰頭2例，胰頸體尾部1例，全胰1例），7例因合并傷嚴(yán)重，行手術(shù)證實(shí)（胰腺表面局灶性或彌漫性血腫5例，胰尾裂傷1例，胰體部假性囊腫合并出血1例），6例經(jīng)CT隨訪證實(shí)；這13例中僅3例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為胰腺假性囊腫。CT確診的15例中胰腺深度損傷2例，均出現(xiàn)并發(fā)癥：1例初診CT平掃顯示胰尾血腫深度未超過一半的胰腺實(shí)質(zhì)厚度，次日復(fù)查CT平掃+增強(qiáng)顯示胰腺血腫深度超過胰腺實(shí)質(zhì)厚度的一半；手術(shù)見胰尾部主胰管斷裂，因延誤手術(shù)，胰液持續(xù)外溢，出現(xiàn)胰尾、降結(jié)腸及周圍組織壞死，手術(shù)切除后繼發(fā)胰周膿腫，形成胰-降結(jié)腸漏；1例胰體深度損傷，經(jīng)保守治療后血腫吸收，但形成巨大假性囊腫，囊腫持續(xù)性增大繼發(fā)囊內(nèi)出血行手術(shù)治療，術(shù)中見主胰管斷裂。本組21例中6例初診CT未能明確診斷，5例因合并脾臟損傷行手術(shù)證實(shí)胰尾表面局灶性小血腫，無主胰管損傷，1例未手術(shù)，復(fù)查證實(shí)，這6例在隨訪中均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.1 胰腺損傷多層螺旋CT表現(xiàn)

2.1.1 胰腺損傷的直接CT表現(xiàn)①胰腺腫大 平掃胰腺局限性或彌漫性增粗、飽滿，輪廓模糊，彌漫性增粗者呈臘腸樣改變；增強(qiáng)掃描可見胰腺實(shí)質(zhì)表面局限性小片狀或彌漫性帶狀的無強(qiáng)化低密度區(qū)，邊界不清，即胰腺挫傷、血腫。胰周可見液性密度影。本組占15例（71.4%）。②胰腺裂傷或胰腺橫斷撕裂 平掃不易發(fā)現(xiàn)裂口，增強(qiáng)掃描可以增加檢出率，表現(xiàn)為垂直于胰腺長軸的線樣低密度影，邊緣模糊，貫穿或未貫穿胰腺實(shí)質(zhì)全層；常規(guī)厚層橫軸掃描僅可在一層或兩層上出現(xiàn)以上表現(xiàn)，MRP可以任意平面重組全面顯示胰腺裂口與胰腺實(shí)質(zhì)的關(guān)系。本組占3例（14.2%）。③胰腺血腫 平掃表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、外圓形、橢圓形或楔形、不規(guī)則形密度增高影，常位于斷端之間，胰腺碎片分離，增強(qiáng)掃描其內(nèi)血腫無強(qiáng)化。本組占5例（23.8%）。④胰腺急性假性囊腫合并出血 表現(xiàn)為與胰腺相連的類圓形液性密度影，其內(nèi)見不規(guī)則片狀高密度影。增強(qiáng)掃描類圓形液性密度影內(nèi)高密度影無強(qiáng)化，相鄰胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度減低，邊緣不規(guī)整。本組占1例（4.7%）。

2.1.2 胰腺損傷的間接CT表現(xiàn)①胰周積液。本組初診CT檢查占7例（33.3%）。②左腎前筋膜增厚。本組占3例（14.2%）。③小網(wǎng)膜積液。本組初次CT檢查占2例（9.5%）。

2.1.3 胰腺損傷的合并傷 21例患者都不同程度合并其他臟器損傷。脾臟損傷10例，肝損傷4例，左腎損傷4例，右腎損傷2例，左側(cè)腎上腺損傷2例，右腎上腺損傷3例，肋骨骨折及肺挫裂傷7例，脊柱骨折2例，其他部位骨折8例，十二指腸損傷4例，腹主動脈及下腔靜脈損傷、左半結(jié)腸損傷各1例。

2.1.4 胰腺損傷的并發(fā)癥①胰腺假性囊腫。本組占4例（19%），其中1例囊腫合并出血。②胰瘺、胰周膿腫。本組占1例（4.7%）。

2.1.5 胰腺損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查 21例中10例入院24小時內(nèi)查血、尿淀粉酶，僅1例升高，9例正常者中7例復(fù)查，有2例升高。4例24小時后查淀粉酶升高。5例未行淀粉酶檢查。文獻(xiàn)報道血清淀粉酶缺乏敏感性和特異性，十二指腸及空腸破裂時血清淀粉酶亦升高[4]，本組血、尿淀粉酶檢查對急性胰腺損傷意義不大。

3 討論

3.1 胰腺損傷的機(jī)制 胰腺位于腹膜后橫臥于脊柱前方，前方有胃及橫結(jié)腸，左側(cè)有脾臟，右側(cè)有肝臟，周圍有腹壁的保護(hù)，使其不易受傷。胰腺損傷的主要原因是直接沖擊傷和減速傷，前后方向的暴力使胰腺撞擊脊柱。國外文獻(xiàn)[5]報道2/3的鈍性胰腺損傷發(fā)生在胰腺體部，其余發(fā)生在頭、頸和尾部的機(jī)會大致均等。本組21例胰尾12例，胰體3例，胰體尾部1例，與張潤[6]等報告的損傷部位相似。

3.2 檢查方法 CT檢查是腹部外傷公認(rèn)的一線檢查。部分文獻(xiàn)報道診斷胰腺損傷用1mm～2.5mm薄層掃描。單純胰腺損傷很少，且腹部外傷后臨床醫(yī)師需要全方面了解腹腔臟器損傷情況，綜合評價，初診時不會申請胰腺單一臟器的CT檢查。本組病例均為復(fù)合損傷，病情較重，臨床醫(yī)師要求行胸+全腹CT檢查，既要檢查時間短、覆蓋面大，又要盡可能檢出所有損傷的臟器，且合理地減少患者接受的輻射劑量，筆者認(rèn)為初診CT檢查時可以采用5mm～7.5mm的層厚，配合多平面重組技術(shù)可提高胰腺損傷的檢出率和準(zhǔn)確性。平掃對胰腺損傷的診斷價值有限，在患者病情允許條件下主張行增強(qiáng)CT掃描，有利于胰腺損傷及合并傷的檢出。

3.3 CT對胰腺損傷的判斷 本組21例患者中有6例初診CT不能明確胰腺損傷（CT平掃+增強(qiáng)2例，CT平掃4例）。分析原因可能為：患者體型比較瘦，缺乏脂肪襯托，胰周情況觀察受限；部分患者病情重，不能配合屏氣，圖像質(zhì)量較差；單純CT平掃診斷價值有限；患者胰腺損傷程度輕微，受傷時間距離檢查時間短，陽性征象少；有20%～40%的胰腺損傷在受傷后12小時內(nèi)可以表現(xiàn)為正常影像，可能是斷面的模糊、出血、碎塊的緊密敷著所致。

董江寧等[7]報道對比劑外溢是胰腺斷裂合并活動性出血的重要征象，本組未出現(xiàn)。盡管主胰管損傷與否是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，但是CT很難提供足夠的證據(jù)證明是否存在主胰管損傷，有時即使是外科手術(shù)中也很難判斷；多層螺旋CT診斷主胰管損傷的敏感性報告差異較大，診斷價值有待討論。美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（ASST）制定的胰腺損傷分級適用于指導(dǎo)外科手術(shù)治療，筆者認(rèn)為實(shí)際工作中很難與影像對應(yīng)上。相比較而言，胰腺損傷深度＞50%胰腺實(shí)質(zhì)厚度作為主胰管損傷可能的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為簡單實(shí)用。本組2例損傷深度超過胰腺實(shí)質(zhì)厚度50%的患者在術(shù)中或隨訪中均被證實(shí)損傷了主胰管。

通常脾靜脈緊貼胰體后緣或僅有薄層脂肪分隔，當(dāng)積液分離胰體與脾靜脈時，應(yīng)高度懷疑胰腺損傷。需要注意，有些患者胰頸部和體部之間可存在裂隙，為正常變異，不要誤認(rèn)為胰腺裂傷。

3.4 胰腺損傷的合并傷 單純胰腺損傷很少，通常合并腹腔其他臟器損傷。本組21例患者均合并不同程度其他臟器損傷，其中12例胰尾損傷患者有9例合并脾臟損傷，這與張潤[6]等報道的11例胰腺損傷中7例胰尾損傷6例合并脾臟損傷有一致性，也提醒影像科醫(yī)生閱片診斷時，存在脾臟的損傷一定要仔細(xì)觀察是否有胰腺損傷，尤其是胰尾的損傷。

總之，胰腺損傷缺乏典型臨床體征，血清淀粉酶檢查敏感性不高且不具有特異性，術(shù)前確診胰腺損傷是外科醫(yī)生面臨的診斷難題。多層螺旋CT的應(yīng)用，尤其是配合增強(qiáng)CT掃描，使術(shù)前胰腺損傷的診斷率大幅度提高，使患者得到及時的治療，而且降低了死亡率。但應(yīng)當(dāng)注意，多層螺旋CT對胰管損傷的局限性，以及一些損傷較重的患者初次影像檢查可能表現(xiàn)為輕微損傷，隨后病情可快速進(jìn)展、惡化。因此，復(fù)查CT是很有必要的。