空軍總醫(yī)院（100142） 張碩

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis， EMS)是造成不孕或慢性盆腔疼痛的主要因素，嚴重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率在一般人群中占1%～7%，在不孕婦女中則高達33%[1]，由于其病因至今不明，成為目前婦科的難治之癥。術后5年復發(fā)率高達36%～50%[2]。該病分為腹膜型、卵巢型、陰道直腸型和特殊部位型或盆腔外型4大類，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥(即卵巢巧克力囊腫)最多見。手術治療是子宮內(nèi)膜異位癥的基本治療方法，而腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、腹部瘢痕小、術后粘連機會減少的優(yōu)點。但如何減少患者術后復發(fā)率，提高癥狀緩解率及妊娠率是目前研究的重點。而手術后藥物治療能否改善緩解率，降低復發(fā)率，以及手術和藥物治療能否改善妊娠結局，目前尚存在爭議。本研究對我院就診的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥患者在腹腔鏡保守治療術后輔助應用與不用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing-hormone agonist，GnRHa）的近期、遠期復發(fā)率和妊娠率進行回顧性分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 對2008年1月～2011年7月期間在我院接受腹腔鏡手術治療的卵巢子宮

內(nèi)膜異位癥患者進行隨訪分析。所有患者必須符合以下標準：年齡在20歲到35歲之間的育齡婦女；根據(jù)手術探查情況及術后病理檢查確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥， 并除外其他類型的子宮內(nèi)膜異位癥；無糖尿病、高血壓、心臟病史；術前半年無服用激素類藥物史；血、尿常規(guī)及肝腎功能均正常；所有病人均經(jīng)知情同意。根據(jù)術后是否用藥分為單純手術組和聯(lián)合用藥組，用藥組為術后給予亮丙瑞林(貝依)藥物進行治療。

1.2 臨床手術分期 根據(jù)美同生育學會1985年修訂的內(nèi)異癥分期標準(r-AFS)分為I期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

1.3 術后用藥 亮丙瑞林3.75mg／28d，6個月，對用藥后產(chǎn)生更年期癥狀者從第3～4個月開始添加口服替勃龍1.25 mg／d，共3個月。

1.4 術后隨訪 術后3、6個月、1年隨訪調(diào)查了解患者盆腔疼痛及用藥情況，以及術后妊娠及復發(fā)狀態(tài)。術后隨訪時間截至2012年12月31日。復發(fā)定義為超聲再次發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫或再次出現(xiàn)漸進性痛經(jīng)，與初發(fā)診斷相同，以癥狀、婦科檢查、超聲及CA125值的變化為根據(jù)。妊娠定義為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以 表示，組間比較采用獨立樣本T檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確法檢驗。以P＜0.05表示差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2008年1月～2011年7月期間共有195例患者接受腹腔鏡手術治療，完成2年隨訪的有183例，12例失訪（失訪率6.2%）。隨訪期間共有20例患者復發(fā)，復發(fā)率為10.9%。單純手術組59例，平均年齡為29.6±3.0歲；聯(lián)合藥物治療組124例，平均年齡為29.3±2.6歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義（P=0.59）。聯(lián)合藥物治療組中，Ⅰ期4例(3.2%)，Ⅱ期7例(5.6%)，Ⅲ期89例(71.8%)，Ⅳ期24例(19.4%)；單純手術組中Ⅰ期9例(15.3%)，Ⅱ期4例(6.8%)，Ⅲ期38例(64.4%)，Ⅳ期8例(13.6%)，兩組臨床手術分期構成比差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。

2.2 兩組復發(fā)率比較 單純手術組在隨訪期間共有5例復發(fā)，復發(fā)時間為術后3月～2年；聯(lián)合用藥組在隨訪期間共有10例復發(fā)，復發(fā)時間為術后5月～2年。兩組總復發(fā)率、6月復發(fā)率、1年復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義。根據(jù)臨床手術分期分析結果顯示復發(fā)病例均為Ⅲ、Ⅳ期患者，但兩組復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義（附表1）。

2.3 兩組妊娠率比較 單純手術組在隨訪期間共有26例妊娠，聯(lián)合用藥組在隨訪期間共有65例妊娠，兩者總?cè)焉锫屎?年妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，而6月妊娠率則差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)臨床手術分期分析結果顯示Ⅰ、Ⅱ期妊娠率，Ⅲ、Ⅳ期患者總?cè)焉锫省?月妊娠率和1年妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義（附表2）。

3 討論

EMS是指有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位的一種婦科常見疾病。子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則是消除減滅病灶，改善并促進生育，減少復發(fā)。對于有生育要求及不孕患者，需恢復正常生理和解剖環(huán)境，提高妊娠率。目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物種類很多，但對于異位子宮內(nèi)膜直徑達1cm者，完全依靠藥物清除已屬不可能，對于直徑大于3cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，必須采用手術治療[3]。手術是子宮內(nèi)膜異位癥的基本治療方法。而腹腔鏡手術逐漸成為治療內(nèi)異癥的首選方法[4][5]。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，腹腔鏡手術具有減少術后粘連；對局部創(chuàng)傷小，術后恢復快，住院時間縮短；對不孕者可同時行盆腔粘連分解術及輸卵管通液術等優(yōu)點。但是對于育齡期患者往往需要保留卵巢，故術后復發(fā)率高。因此對于育齡期女性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥保守治療后如何減少術后復發(fā)率，提高妊娠率是目前研究的熱點。有報道子宮內(nèi)膜異位癥術后不加藥物治療復發(fā)率為5.3%～16.5%[6][7]。本研究對183例接受腹腔鏡手術的患者進行了分析，分析結果顯示術后用與不用GnRHa對遠期復發(fā)率尚無影響。

對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥保守治療后聯(lián)合藥物治療，是否有利于降低疾病的復發(fā)率， 目前尚無確切定論。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥保守治療后不進行的藥物治療的患者4年復發(fā)率為11.7%[8]，5年復發(fā)率為18.9%[9]。Ozawa等人分析證明術后應用GnRHa可以延遲術后復發(fā)時間[10]。谷杭芝等也認為術后聯(lián)合GnRH a 治療可以降低術后復發(fā)率[11]。本次研究顯示術后是否聯(lián)合GnRHa治療并不影響復發(fā)情況，與Loverro等研究相符[12]。另有報道術后復發(fā)與臨床分期相關，我們的研究顯示復發(fā)病例基本為Ⅲ期、Ⅳ期患者，說明隨著臨床期別的增加，復發(fā)率越高。

對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥有生育要求者，術后是否采用藥物治療仍存爭議。本研究卻顯示術后用藥組6月妊娠率為（9.7%）明顯低于單純手術組（22.0%），并不支持使用GnRHa有益于術后妊娠率的提高。Loverro等對III-IV的內(nèi)異癥患者進行隨訪，認為術后應用GnRHa并不能提高妊娠率[12]。而關菁等對Ⅰ期內(nèi)異癥隨訪認為腹腔鏡后聯(lián)合GnRH a可以提高提高術后妊娠率及生育能力[13]。然而，以上兩篇并沒有針對卵巢型的患者，它們提示腹腔鏡后聯(lián)合GnRHa對于Ⅰ期患者更有益。因此對于我們的結果，不能排除臨床手術分期對結果的影響。我們的研究中單純手術組Ⅰ、Ⅱ期病人的比例高于聯(lián)合用藥組，可能因期別對妊娠率產(chǎn)生影響。提示對于III、IV期病人可能術后立即爭取懷孕時間比用藥繼續(xù)治療更有效。另外單純手術組病例數(shù)少，可能還不足以檢測出兩組真正的差異，也是影響我們研究結果的因素。

綜上所述，對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者在腹腔鏡保守治療術后輔助用GnRHa能降低復發(fā)率，并有效提高妊娠率。