中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院南京分院（210015）徐士剛

股骨遠端后髁冠狀面骨折又稱為Hoffa骨折，屬于關節(jié)內(nèi)骨折。處理不當容易導致膝關節(jié)力線的變化或明顯的創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥 。本文收集股骨遠端后髁冠狀面骨折21例，旨在探討其臨床特點和治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 股骨遠端后髁冠狀面骨折16例，男13例，女3例，年齡18～53歲，平均年齡（35.6±8.2）歲。骨折按Letenneur等 ( 根據(jù)骨折線的位置及走向) 分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型各1例，Ⅲ型7例。均為閉合損傷，4例合并前或后交叉韌帶損傷，1例合并半月板損傷，1例合并脛骨平臺骨折。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 15例采用膝關節(jié)前側方切口，1例Ⅱc 型患者采用后方入路。內(nèi)側髁骨折經(jīng)髕旁內(nèi)側支持帶，外側髁骨折經(jīng)髕旁外側支持帶。術中將膝關節(jié)屈曲90°，助手協(xié)助膝關節(jié)內(nèi)外翻，切開關節(jié)囊，觀察關節(jié)面損傷情況，部分關節(jié)面髁陷入股骨髁骨質(zhì)，盡量回復關節(jié)面的完整及平整性，直視下復位骨折塊，復位過程中骨塊如有軟組織附著，盡量保留。如有明顯骨缺損者，予以自體或異體骨植骨?？耸厢樆蝮x鉗臨時固定，從股骨遠端前面向骨塊視骨塊大小可予6.5mm或，3.5mm拉力螺釘固定，植入金屬拉力螺釘至少2枚，或1枚金屬拉力螺釘配合1枚可吸收螺釘，釘尾位于股骨遠端前方關節(jié)面，將釘尾埋入關節(jié)面下，螺釘盡量垂直骨關節(jié)面固定，釘尖不可穿過遠端骨折塊的關節(jié)面。

1.2.2 術后處理 單純的Hoffa骨折且無明顯骨碎塊，骨折固定且關節(jié)面穩(wěn)定性良好，術后立即行無痛下膝關節(jié)功能鍛煉。股骨遠端關節(jié)面碎裂成多塊，復位后僅依靠髁骨折塊固定后的加壓嵌插而固定或合并交叉韌帶損傷者，術后保持伸膝位2～3周后逐漸膝關節(jié)的功能鍛煉，8周患肢部分負重。

2 結果

隨訪時間6～16個月，無失訪病例；骨折愈合時間4～10 個月；患者于1 年后取出骨內(nèi)固定物。采用Letenneur等 功能評價：優(yōu)9例，良4例，可3例。

3 討論

本報告中，患者均采用前外或前內(nèi)側切口，術中將膝關節(jié)屈曲90°，術中應重視關節(jié)面的平整性。本組患者中部分關節(jié)面碎裂、塌陷，將帶關節(jié)面的碎骨片撬起后，視骨缺損大小給予植骨支撐，保持關節(jié)面的完整性和平整性。由于部分關節(jié)面骨塊很小，臨床予克氏針或其他固定較為困難，可將遠端后髁骨塊復位拉力螺釘固定，通過拉力螺釘加壓作用，使帶關節(jié)面的碎骨片被“卡住”獲得一定的穩(wěn)定性。這部分患者術后關節(jié)活動應控制在2～3周骨塊纖維組織連結之后，否則容易出現(xiàn)碎骨片的再度移位或關節(jié)面的不平整。由前向后的螺釘固定能避免或減少經(jīng)關節(jié)而置釘對關節(jié)軟骨的損害，但對于部分Ⅰ型骨折，由于骨折線平行于股骨后方皮質(zhì)，螺釘垂直于骨折線能取得更好的固定效果，這樣不可避免地螺釘需經(jīng)關節(jié)面固定，釘尾埋在關節(jié)面下，減少對螺釘對關節(jié)活動的干擾，至少應選用兩枚螺釘才能很好的控制骨塊的旋轉(zhuǎn)，視骨塊大小可予6.5 mm或3.5 mm拉力螺釘固定。也可配合使用可吸收螺釘，但如全部使用可吸收螺釘，則骨塊固定效果有限，應慎重選用。雖然有研究表明出由后向前固定較前后固定有力學穩(wěn)定優(yōu)勢 ，但是我們認為由后向前進釘方法需要膝關節(jié)后內(nèi)側或后外側切口，有損傷脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和腘窩血管的危險。術中為便于骨折復位所做的軟組織剝離，會進一步損害遠端后髁骨塊的血運，增加骨壞死的發(fā)生率和鄰近軟組織如側副韌帶損害的可能，而且因手術視野不能很好顯示關節(jié)面，無法保證關節(jié)面的解剖復位，增加了后期發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，術后取釘也不如前后向置釘者簡單、安全。因此，我們認為，除了少數(shù)Ⅱc 型骨折，估計前方入路顯露困難、前后向置釘固定困難的單純Hoffa骨折，取前外或前內(nèi)入路及前后向螺釘固定有更明顯的優(yōu)勢。