天津市靜?？h醫(yī)院 （301600）姜澤昭 徐學(xué)祿

1 顯微外科技術(shù)在骨折治療中的應(yīng)用

當(dāng)前，人們對(duì)于骨折治療，已經(jīng)不滿足于傳統(tǒng)意義上的復(fù)位固定，更加強(qiáng)調(diào)在治療的過程中滿足骨折局部愈合良好的生物學(xué)固定以及血液循環(huán)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)和功能恢復(fù)。簡(jiǎn)而言之，就是骨折手術(shù)不僅僅滿足生物學(xué)指標(biāo)，還要合理方便，以促進(jìn)骨折愈合以及加速關(guān)節(jié)愈合為最終目的。對(duì)于骨折的患者（包括四肢長骨及干骺端骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脊柱骨折等）的既往治療方法有保守治療和常規(guī)手術(shù)治療。保守治療的復(fù)位效果不夠理想，且固定時(shí)間長，可引起關(guān)節(jié)僵硬，不利于患肢的功能鍛煉和恢復(fù)，并給患者的生活帶來極大的不便。常規(guī)的手術(shù)治療往往需要較大的切口來暴露，并切開肌肉和骨膜，影響骨折的愈合，同時(shí)所有手術(shù)切開組織的動(dòng)作，對(duì)人體都是一大傷害，被破壞的組織需要復(fù)原、保養(yǎng)，受感染機(jī)率相對(duì)增高，患者被迫承受難以預(yù)料的手術(shù)后遺癥。而采用微創(chuàng)外科技術(shù)治療骨折，其手術(shù)創(chuàng)口小，出血少，愈合快，疤痕不明顯，而且能夠減輕手術(shù)的痛苦，縮短術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間，因此深受患者的青睞。隨著各種影像及導(dǎo)航系統(tǒng)及骨科器械的更新，微創(chuàng)理論的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)手術(shù)在創(chuàng)傷骨折治療中的應(yīng)用日益廣泛。當(dāng)前，很多醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)開展外科微創(chuàng)手術(shù)治療各類骨折，包括髓內(nèi)釘固定、微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡下骨折內(nèi)固定術(shù)等[2]，給患者帶來了更好的治療效果和預(yù)后恢復(fù)效果，而在整個(gè)治療過程中，顯微外科的技術(shù)優(yōu)勢(shì)有了極大的凸顯，顯微外科技術(shù)在骨折的治療過程中得到了較為廣泛的應(yīng)用，當(dāng)前，很多醫(yī)院均引入顯微外科技術(shù)行骨折治療時(shí)的上述微創(chuàng)手術(shù)，得到了較為滿意效果，可以在臨床加以推廣應(yīng)用。

2 顯微外科技術(shù)在創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用

由于各種暴力創(chuàng)傷、感染、腫瘤以及先天畸形等各種疾病所導(dǎo)致的皮膚、軟組織以及大段骨缺損作為臨床上手外科一種常見創(chuàng)傷性疾病，常常伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱等根深層次組織的外露或者損傷，因此，在治療時(shí)，不但要對(duì)缺損的皮膚或者軟組織進(jìn)行修復(fù)，更重要的是對(duì)創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)或者肌腱進(jìn)行修復(fù)處理，而這一直是修復(fù)外科領(lǐng)域所面臨的難題[3]。顯微外科技術(shù)的發(fā)展則使得這一難題得到了有效解決。應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療皮膚、軟組織以及大段骨缺損時(shí)，通過將帶有血管蒂的皮瓣移位或者吻合血管的皮瓣移植術(shù)，將創(chuàng)傷部位加以修復(fù)，結(jié)果顯示，封閉創(chuàng)面的恢復(fù)效果理想，臨床治愈率高，未出現(xiàn)排斥現(xiàn)象皮瓣移植常見并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)較快，這大大縮短了其住院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療成本，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于患者以及醫(yī)院本身而言，均具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3 顯微外科技術(shù)在斷指(肢)再植中的應(yīng)用

斷指再植這一外科手術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于新建的血管能夠接通和暢通血運(yùn)。自1965年Kleinert教授首次應(yīng)用放大鏡接通手指血管，Buncke教授等人采用顯微外科技術(shù)成功完成兔耳再植以及猴拇指再植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，顯微外科的發(fā)展得到了長足進(jìn)步。我國醫(yī)務(wù)人員于1966年報(bào)告完全離斷的拇指再植成功，之后的小兒斷指再植術(shù)，手指未節(jié)再植術(shù)，十指離斷再植術(shù)等高難度手術(shù)的陸續(xù)成功完成，標(biāo)志著我國顯微外科的技術(shù)已經(jīng)發(fā)展大了一個(gè)新的階段。斷指再植對(duì)于患者而言，不但能夠滿足手部美觀需求，還能夠挽救手部運(yùn)動(dòng)、靈活功能，獲得比假肢更好的手部運(yùn)動(dòng)功能，而這對(duì)于人們的正常工作和生活具有重要現(xiàn)實(shí)意義。因此，面對(duì)斷指患者而言，一旦具有再植條件，應(yīng)該盡可能再植。斷指再植時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)其適應(yīng)癥，血管不通是斷指再植最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，這是由于一旦發(fā)生血管不通，不但會(huì)造成斷指再植的失敗，還會(huì)造成原有健康組織出現(xiàn)壞死。因此，行顯微外科手術(shù)治療斷指再植時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥以及禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥主要包括：①斷指在手部功能的發(fā)揮中起到關(guān)鍵作用，患者具有強(qiáng)烈的斷指再植意愿；②兩端指體結(jié)構(gòu)完整，無明顯挫傷及多發(fā)骨折或者指體有輕度挫傷，且未傷及兩側(cè)血管神經(jīng)及指背靜脈。手術(shù)禁忌癥：①患有全身性疾病，體質(zhì)差，或并發(fā)有嚴(yán)重的臟器損傷，不允許長時(shí)間進(jìn)行手術(shù)者不宜再植；②組成斷指功能的重要組織如神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等已經(jīng)毀損；③手指血管床完整性破壞程度嚴(yán)重如由擠壓傷引起的手指斷離，表現(xiàn)為手指兩側(cè)皮下瘀血，即使接通血管，因軟組織廣泛滲血，血栓形成，再植手指仍難存活；④再植時(shí)限過分超過，組織已發(fā)生變性，則不宜再植，未經(jīng)冷藏，斷指缺血24小時(shí)仍可能再植存活，如傷后即予冷藏處理，再植時(shí)限可延長至30小時(shí)以上，但是缺血時(shí)間越短，則再植存活率越高，反之，缺血時(shí)間越長，再植存活率越低[5]。

4 顯微外科技術(shù)在帶血運(yùn)骨移植中的應(yīng)用

臨床上常常應(yīng)用骨移植術(shù)來治療股骨頭缺血壞死，傳統(tǒng)意義上的游離骨移植術(shù)，是希望通過移植帶有血管（運(yùn)）的移植骨或肌瓣，能夠使其血運(yùn)在沒有血運(yùn)的股骨頭內(nèi)重新建立起血液供應(yīng)，但是治療效果不佳，未得到廣泛應(yīng)用，主要是由于移植骨沒有持續(xù)的血液供應(yīng)，移植骨在移植后只能依靠“爬行替代”過程才能達(dá)到骨愈合，并且手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)損傷大，患者預(yù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長。而將顯微技術(shù)應(yīng)用于帶血運(yùn)骨移植手術(shù)過程中，不但可以吻合血管，并且對(duì)遠(yuǎn)隔部位進(jìn)行移植的過程中，還可以應(yīng)用血管蒂向附近組織移動(dòng)，起到較高的應(yīng)用效果和價(jià)值[6]，不但提高了骨折愈合率，而且還縮短了骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)患者預(yù)后，降低骨折愈合過程中出現(xiàn)的骨不連以及骨折愈合畸形等現(xiàn)象，有助于患者術(shù)后早期恢復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 顯微外科技術(shù)在關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用

關(guān)節(jié)鏡是顯微外科使用最多的輔助治療方式，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)骨折作為一種微創(chuàng)手術(shù)，一經(jīng)面世，就得到了廣大醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)可，在手術(shù)過程中，選擇關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，不但能夠徹底清除關(guān)節(jié)附近的血凝塊和骨碎片，減少術(shù)后的感染發(fā)生；還能夠正確選擇手術(shù)部位，將骨折斷裂的部位及時(shí)給予平整修復(fù)；最重要的是，作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其能減少患者痛苦，縮短愈合時(shí)間[7]，降低醫(yī)療得用，大大減輕了患者以及社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前臨床常用的關(guān)節(jié)鏡包括肩關(guān)節(jié)鏡、肘關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)鏡以及髖關(guān)節(jié)鏡等，顯微內(nèi)鏡可以通過變焦等技術(shù)，將其放大率提高到原有的 20～60 倍，進(jìn)而使得窺鏡深入到手術(shù)部位，清晰顯示內(nèi)在部位的手術(shù)視野[8]，對(duì)于手術(shù)成功具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

6 結(jié)語

顯微外科技術(shù)始于20世紀(jì)60年代，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，其技術(shù)越發(fā)成熟，在我國的應(yīng)用的也得到了長足進(jìn)步，特別是在骨科的發(fā)展，更是日益廣泛。隨著顯微技術(shù)的不斷創(chuàng)新，相信其在臨床的應(yīng)用也將越來越廣泛[9][10][11]。顯微外科從本質(zhì)上而言，是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)精細(xì)、準(zhǔn)確以及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，在骨科手術(shù)治療上，不僅能夠顯著提高患者的治療效果，簡(jiǎn)化一些復(fù)雜手術(shù)，還能夠顯著降低患者的術(shù)后并發(fā)癥，縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后致殘率和病死率，達(dá)到術(shù)后美觀的需求。而術(shù)后美觀對(duì)于患者而言，又可以有效降低由于手術(shù)瘢痕過大所造成的心理抑郁發(fā)生率[12][13]，現(xiàn)實(shí)意義巨大。另外，患者術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)也縮短了住院時(shí)間，無形中減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省了醫(yī)療資源，對(duì)于醫(yī)療資源的充分利用也具有重要意義[14][15]，需要注意的是，將顯微外科應(yīng)用于骨科手術(shù)治療過程中，需要符合骨骼生長過程中所需的生物應(yīng)力，進(jìn)而刺激骨痂生長，提高生長的骨痂的質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合。

綜上所述，將微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于骨科手術(shù)中，可大大提高治療效果以及預(yù)后效果，提高患者的生存質(zhì)量，而隨著臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的深入，勢(shì)必進(jìn)一步推動(dòng)顯微外科的創(chuàng)新和發(fā)展。