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        20例胃腸間質(zhì)瘤的診治

        2014-04-04 19:41:54江波
        上海醫(yī)藥 2014年5期
        關(guān)鍵詞:格列衛(wèi)梭形消化道

        江波

        (福建省建陽市立醫(yī)院普外科 建陽 354200)

        胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤,屬于消化道間葉性腫瘤,由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成,免疫組化過表達(dá)c-Kit(CD117)和 CD34。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        本組男14例,女6例;年齡33~76歲,中位年齡58歲。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹脹等腹部不適9例(45% ),消化道出血4例( 20 % ) ,腹部腫塊4例(20 % ),腸梗阻3例(15%)。 腫瘤部位位于 胃11例(55%,其中胃體6例、胃底3例、賁門1例、胃竇1例),位于小腸8例(40%)和位于十二指腸1例(5%)。

        1.2 診斷

        術(shù)前依靠B超、CT、消化道鋇餐、內(nèi)鏡(胃鏡)等檢查獲得確診4例,確診率僅20%。1例經(jīng)胃鏡、B超檢查均誤診為胃平滑肌瘤;另1例經(jīng)胃鏡檢查提示胃間質(zhì)瘤,病檢見散在少許梭形細(xì)胞。B超檢查提示腹部實(shí)質(zhì)性腫塊4例(20%),螺旋CT檢查提示腹部實(shí)質(zhì)性腫塊5例(25%),余術(shù)中探查,術(shù)后病理檢查明確。

        1.3 治療方法

        全組均采用手術(shù)治療,行胃楔形切除5例,根治性近端胃大部切除術(shù)2例,根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)1例,胃大部分切除術(shù)3例,全胃切除術(shù)1例,小腸部分切除8例,切緣距腫塊2.0~8 cm。4例術(shù)后服用甲磺酸伊馬替尼(imatinib mesylate,商品名Glivec/格列衛(wèi))治療。1例術(shù)后復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移行復(fù)發(fā)灶切除,其余均行腫瘤完整切除術(shù),全組無手術(shù)死亡病例,術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。

        1.4 病理檢查結(jié)果

        本組瘤體直徑1.5~23 cm,平均8.9 cm,由黏膜下向腔內(nèi)或漿膜外生長。20例手術(shù)切除標(biāo)本均行常規(guī)HE染色,并行CD117和CD34免疫組化S-P 染色,腫瘤細(xì)胞漿出現(xiàn)棕黃色顆粒者即判斷陽性可確診,鏡下見腫瘤細(xì)胞主要為梭形細(xì)胞,呈編織狀排列。本組切除標(biāo)本其切緣均報(bào)告陰性,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

        1.5 隨訪結(jié)果

        門診復(fù)查、隨訪截至2013年8月,全組均獲得隨訪,隨訪時(shí)間1個(gè)月~5.5年,期間無死亡病例。在隨訪患者中,6例發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,復(fù)發(fā)率為30 %,復(fù)發(fā)時(shí)間為手術(shù)切除后2~19個(gè)月(平均9.5個(gè)月),5例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位為腹腔、肝臟,1例復(fù)發(fā)部位為肺。

        1.6 格列衛(wèi)治療結(jié)果

        本組6例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者第一次術(shù)后均未服用格列衛(wèi);4例術(shù)后服用格列衛(wèi)治療,其中1例小腸間質(zhì)瘤術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移,行二次手術(shù)切除復(fù)發(fā)灶后服用格列衛(wèi)8個(gè)月,轉(zhuǎn)移灶減??;1例胃間質(zhì)瘤術(shù)后6個(gè)月肝轉(zhuǎn)移,服用格列衛(wèi)后轉(zhuǎn)移灶明顯縮小,穩(wěn)定持續(xù)半年后肝轉(zhuǎn)移灶再次增大,予肝動脈栓塞治療,現(xiàn)病情穩(wěn)定帶瘤生存20個(gè)月;另2例小腸惡性間質(zhì)瘤術(shù)后間斷服用格列衛(wèi),病情穩(wěn)定超過6個(gè)月。

        2 討論

        2.1 來源

        GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤,與消化道上皮性腫瘤相比,消化道間葉腫瘤占的比例很小,但是,在消化道間葉性腫瘤中,GIST占有重要的位置[1]。目前認(rèn)為,GIST起源于胃腸道的間質(zhì)干細(xì)胞——Cajal細(xì)胞(intestinal cell of Cajal, ICC),該細(xì)胞分布于胃腸道的肌層之間,呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),與胃腸道的運(yùn)動性疾?。ㄈ缇藿Y(jié)腸病變和胃腸道動力障礙)和胃腸道腫瘤的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

        2.2 流行病學(xué)

        據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié),GTST占消化道惡性腫瘤的1%~4%,發(fā)病率約為1/10萬~2/10萬,多見于中老年人,40歲以前少見,發(fā)病的中位年齡為50~65歲,無性別及地區(qū)差異。GIST可發(fā)生于消化道的任何部位,約60%~70%出現(xiàn)于胃部,小腸占20%~30%,大腸<5%,胃腸道其它部位(食管、網(wǎng)膜、腸系膜)不足5%[2]。本組中位年齡為58歲,與報(bào)道相符。本組病例中,腫瘤位于胃11例(55%),位于小腸8例(40%),與報(bào)道接近。其臨床表現(xiàn)無特異性,且通常無特殊癥狀,最常見的癥狀為消化道出血,腹部不適和腹部包塊。

        2.3 診斷

        GIST術(shù)前確診困難,本組術(shù)前僅4例(4/20)獲得確診,內(nèi)鏡活檢不易取得腫瘤組織而僅發(fā)現(xiàn)正常黏膜或壞死組織,因而確診率低。目前GIST術(shù)前比較有價(jià)值的檢查為內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及CT。內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道黏膜下腫塊,可見黏膜隆起,腫瘤呈圓形或半圓形,如有潰瘍形成,則一般可見出血灶。若腫瘤位于胃腸道漿膜外則內(nèi)鏡下不可見,僅巨大腫瘤可見管道局部受壓情況。超聲內(nèi)鏡(EUS)能清晰顯示腫瘤與胃腸壁各層結(jié)構(gòu),可確定腫瘤的來源部位及浸潤程度,并可在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢,可獲得腫瘤組織,行病理細(xì)胞學(xué)檢查及免疫組化分析,因此,術(shù)前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢可提高診斷率,對治療方案的選擇和預(yù)后評估具有重要意義[3],本組2例術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查均明確診斷。CT檢查是GIST常用的影像學(xué)手段,GIST具有外生傾向,小于2 cm的腫瘤惡性傾向較小,邊界清晰,出血及壞死少見,而較大的腫塊邊界可清晰或不清晰,常見出血及壞死。

        CD117是癌基因c-kit的蛋白產(chǎn)物,CD34是一種骨髓造血前體細(xì)胞標(biāo)記物,GIST病理形態(tài)上可見梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞,或是兩種細(xì)胞的混合,尤以富于梭形細(xì)胞為特征。術(shù)后標(biāo)本免疫組化檢測CD117及CD34并結(jié)合顯微鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是確診GIST最可靠、最有價(jià)值的方法。

        2.4 治療

        據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道,GIST對化療及放療均不敏感,手術(shù)治療乃是目前唯一公認(rèn)的首選治療方案,手術(shù)應(yīng)盡可能完整切除腫瘤。一般認(rèn)為手術(shù)切緣離腫瘤2~3 cm即可,但若瘤體與周圍組織黏連或已穿透周圍臟器,則應(yīng)同時(shí)切除受侵犯的鄰近組織,如腫瘤與周邊組織廣泛黏連或播散,可采用活檢術(shù)及姑息性手術(shù)。不能手術(shù)切除的、伴有轉(zhuǎn)移的GIST治療效果極差,但靶向治療改變了此種情況。

        2.4.1 術(shù)前活檢

        據(jù)中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(CSCO)GIST專家委員會的診斷、治療共識[4]:①對于大多數(shù)可以完整切除的GIST,手術(shù)前不推薦常規(guī)活檢或穿刺。②需要聯(lián)合多臟器切除者,或手術(shù)后可能影響相關(guān)臟器功能的,術(shù)前可考慮行活檢以明確病理診斷,且有助于決定是否直接手術(shù),還是先用術(shù)前藥物治療。③對于無法切除或估計(jì)難以獲得R0切除的病變,擬采用術(shù)前藥物治療的,應(yīng)先進(jìn)行活檢。④經(jīng)皮穿刺適用于腫瘤已經(jīng)播散或復(fù)發(fā)的患者。⑤初發(fā)且疑似GIST 者,術(shù)前如需明確性質(zhì)(如排除淋巴瘤),首選超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢,其造成腔內(nèi)種植的概率甚小。⑥對于直腸和盆腔腫物,如需術(shù)前活檢,推薦經(jīng)直腸前壁穿刺活檢。⑦活檢應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師操作。

        2.4.2 手術(shù)治療

        手術(shù)治療是目前首選并唯一能治愈GIST的方法,本組資料顯示,完整切除腫瘤可獲得理想效果,較姑息手術(shù)及部分切除手術(shù)效果佳,術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較低,生存率相對較高。手術(shù)原則:①注意無瘤操作,給予完整切除腫塊,術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意操作細(xì)致、避免損傷腫瘤,防止腫瘤在腹腔內(nèi)種植及擴(kuò)散。②切除腫瘤及周圍正常組織2~3 cm,病理切片應(yīng)至陰性為止。③GIST一般以腹腔種植及血行轉(zhuǎn)移為主,淋巴轉(zhuǎn)移少見,一般不做淋巴結(jié)清掃,除非有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[5]。④對于術(shù)后復(fù)發(fā)可切除的腫瘤,應(yīng)予手術(shù)切除。⑤NCCN 2008和ESMO 2007都在軟組織肉瘤治療指南中不推薦腹腔鏡常規(guī)在原發(fā)性GIST的應(yīng)用,僅在直徑≤2 cm、腔內(nèi)生長的腫瘤選擇應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)。然而,隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟和器械發(fā)展,一些研究表明,腫瘤直徑<5 cm且無明確出血的病灶,可考慮腹腔鏡切除[6]。

        2.4.3 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及不能手術(shù)切除病灶的治療

        GIST是具有潛在惡性的腫瘤,即使手術(shù)完全切除,復(fù)發(fā)率也相當(dāng)高。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,雖再手術(shù)切除或姑息性切除,但不能提高生存率,亦不能控制病情發(fā)展。對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者應(yīng)爭取再次手術(shù),同時(shí)聯(lián)合分子靶向治療。格列衛(wèi)作為一種分子靶向治療藥物,能針對性地抑制酪氨酸蛋白激酶受體,從而導(dǎo)致細(xì)胞增殖受抑,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,對防止GIST 術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有重要意義。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移,行二次手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶后服用格列衛(wèi)治療,病情穩(wěn)定已超過8個(gè)月。NCCN 2008指出,格列衛(wèi)可用于治療不可切除、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)的GIST,同時(shí)作為原發(fā)、可切除GIST的輔助治療可以顯著降低中、高危患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但首要條件是GIST是c-kit的陽性表達(dá)者。盡管格列衛(wèi)治療GIST的效果良好,仍有患者對格列衛(wèi)存在原發(fā)耐藥和獲得性耐藥,本組有1例發(fā)生耐藥,對這些患者應(yīng)爭取手術(shù)或應(yīng)用多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑。隨著越來越多的GIST患者出現(xiàn)對分子靶向藥物的耐藥,且不能再次接受手術(shù)治療,這些難治患者成為目前治療的難點(diǎn)。

        2.5 預(yù)后

        GIST的預(yù)后與多種因素有關(guān)。由于GIST 在遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性c-kit或血小板源性生長因子受體-α(platelet-derived growth factor receptor alpha,PDGFR-α)基因突變,在免疫表型上95%表達(dá)Kit蛋白(CD117)陽性,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,kit 基因突變可能是預(yù)后差的指標(biāo)[7-11],但仍有5%的GIST缺乏Kit蛋白表達(dá),DOG1(discovered on GIST 1)和PKC0是新的更加敏感而特異的標(biāo)志物,選擇性地高表達(dá)于GIST,且其表達(dá)不依賴于kit或PDGFR-α基因突變狀態(tài),而且與CD117的總體敏感性幾乎相同,在GIST的診斷和預(yù)后判斷中加入DOG1使正確率明顯提高。

        此外,大多數(shù)學(xué)者研究表明,GIST的預(yù)后與腫瘤的大小、核分裂數(shù)及是否轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。手術(shù)切除的5年生存率為50%~65%[12]。術(shù)后85%的患者最終會復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。GIST的生長特點(diǎn)是懸垂式、非浸潤性,所以,擴(kuò)大性切除病灶并無裨益。

        [1] 紀(jì)小龍, 虞積耀. 胃腸道平滑肌瘤[J]. 診斷病理學(xué)雜志,2000, 7(1): 3-5.

        [2] Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lassota J. Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology[J]. Hum Pathol, 1999, 30(10): 1213-1220.

        [3] Kaur G, Manucha V, Verma K. Gastrointestinal stromal tumors: Cytomorphologic spectrum in fi ne needle aspiration smears [J]. Indian J Pathol Microbiol, 2010, 53(2): 271-275.

        [4] 中國CSCO專家胃腸間質(zhì)瘤專家委員會. 中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(2011年版)[J]. 中華胃腸外科雜志,2012, 15(3): 301-307.

        [5] 陸琪, 李蔚萍, 程愛群, 等. 胃腸道間質(zhì)瘤87例臨床分析[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2010, 30(4): 301-303.

        [6] Chung SD, Chueh JS, Yu HJ. Laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors presenting as left adrenal tumors [J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(1): 96-98.

        [7] Ernst SI, Hubbs AE, Przygodzki RM, et al. Kit mutation portends poor prognosis in gastrointestinal stromal/smooth muscle tumors[J]. Lab Invest, 1998, 78(12): 1633-1636.

        [8] Lasota J, Jasinski M, Sarlomo-Rikala M, et al. Mutations in exon 11 of c-kit occur preferentially in malignant versus benign gastrointestinal stromal tumors and do not occur in leiomyomas or leiomyosarcomas[J]. Am J Pathol, 1999,154(1): 53-60.

        [9] Martin J, Poveda A, Llombart-Bosch A , et al. Deletions affecting codons 557-558 of the c-kit gene indicate a poor prognosis in patients with completely resected gastrointestinal stromal tumors: a study by the Spanish Group for Sarcoma Research (GEIS) [J]. J Clin Oncol, 2005, 23(25): 6190-6198.

        [10] Taniguchi M, Nishida T, Hirota S, et al. Effect of c-kit mutation on prognosis of gastrointestinal stromal tumors[J].Cancer Res, 1999, 59(17): 4297-4300.

        [11] Wardelmann E, Losen I, Hans V, et al. Deletion of Trp-557 and Lys-558 in the juxtamembrane domain of the c-kit protooncogene is associated with metastatic behavior of gastrointestinal stromal tumors[J]. Int J Cancer, 2003, 106(6):887-895.

        [12] Rubin BP, Singer S, Tsao C, et al. Kit activation is a ubiquitous feature of gastrointestinal stromal tumors[J].Cancer Res, 2001, 61(22): 8118-8121.

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