李獻(xiàn)哲

早期乳腺癌行改良根治術(shù)是目前我國的主要治療方式，保乳手術(shù)開展較晚，沒有成為治療早期乳腺癌的主流治療方式。而全乳切除后給女性帶來巨大的心理和生理上的影響。我院從2006年開展此術(shù)式，2006-2010年共開展76例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例均為女性，乳房發(fā)育良好，年齡31～56歲。腫瘤位于外上象限36例，外下象限16例，內(nèi)上象限12例，內(nèi)下象限10例，2例為雙側(cè)乳腺癌，分別位于左乳外上象限和右乳外下象限。術(shù)前評(píng)估腫瘤為單發(fā)，腫瘤直徑≤3 cm，與皮膚、胸肌無黏連，腫瘤邊界與乳暈的距離≥3 cm,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腋窩無明顯腫大、黏連的淋巴結(jié)?；颊弑Ｈ橐庠笍?qiáng)烈，或大夫溝通配合積極，愿意選擇此術(shù)式，并有配合術(shù)后放、化療的條件和決心。PTNM分期：PT1N0M0 44例；PT1N1M0 16例；PT2N0M0 9例；PT2N1M0 6例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)全麻，行規(guī)范腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)。乳頭方向切緣距腫瘤邊緣3 cm以上[1]，其它三方切緣≥2 cm，胸肌筋膜完整切除，等快速病理報(bào)告腫瘤性質(zhì)及切緣情況后，清掃腋淋巴結(jié)。腋淋巴結(jié)清掃采用雙切口，外上象限乳腺切口與腋切口合并。

1.3 術(shù)后常規(guī)化療

由腫瘤內(nèi)科根據(jù)腫瘤性質(zhì)及激素受體情況決定化療方案，一般術(shù)后2～4周開始，連用4個(gè)周期。

1.4 術(shù)后常規(guī)放療

腋窩淋巴結(jié)陰性者術(shù)后常規(guī)放射治療，照射患側(cè)乳腺及胸壁，瘤體加量10 Gy；腋窩淋巴結(jié)陽性者，加照腋窩、鎖骨上、下區(qū)，放療應(yīng)用三維適形放射治療技術(shù)。一般術(shù)后4周開始放療。

1.5 內(nèi)分泌治療

對(duì)雌激素受體陽性者內(nèi)分泌治療，口服三苯氧胺，每天20 mg,應(yīng)用5年。

1.6 術(shù)后(術(shù)后4周放療前)乳房外觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

優(yōu)良：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，無瘢痕所致的乳腺上提和變形，手感與對(duì)側(cè)無差別，皮膚正常；一般：雙乳大致對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤3 cm，手感略差；差：雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距>3 cm，外觀明顯變形或較對(duì)側(cè)明顯縮小，手感差。

1.7 術(shù)后(術(shù)后半年放療后)乳房外觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(JCRT)[3]

優(yōu)：術(shù)側(cè)與健側(cè)乳房大小基本相同，位置對(duì)稱，患者很滿意；良：術(shù)側(cè)與健側(cè)乳房大小基本相同，著裝后無明顯區(qū)別，患者比較滿意；一般：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，著裝后差別也較為明顯，患者不滿意；差：術(shù)側(cè)乳房嚴(yán)重變形。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后(術(shù)后4周放療前)乳房美容效果評(píng)價(jià)

優(yōu)良21例，一般42例，差13例，優(yōu)良率82.9%。

2.2 術(shù)后(術(shù)后半年放療后)乳房外觀評(píng)價(jià)

優(yōu)21例，良46例，差9例，優(yōu)良率為88.2%。評(píng)價(jià)差的9例中有3例出現(xiàn)乳腺增生性硬化。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪率100.0%，隨訪時(shí)間24～60個(gè)月。放療后1年內(nèi)，3個(gè)月復(fù)查1次，然后半年復(fù)查1次。1例術(shù)后3年局部皮膚出現(xiàn)復(fù)發(fā)，局部切除后隨訪1年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)。1例術(shù)后2年10個(gè)月死于廣泛骨、肺、腦轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 保乳手術(shù)是觀念問題

隨著彩超、鉬靶技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌篩查，越來越多的早期乳腺癌得到發(fā)現(xiàn)。放療技術(shù)進(jìn)步及Fisher理論為乳腺癌的保乳治療提供了客觀基礎(chǔ)。國內(nèi)較早有人提出，對(duì)于乳腺癌的治療不僅要致力于提高乳腺癌患者的生存率，而且要重視手術(shù)后的整復(fù)效果，對(duì)于早期乳腺癌患者，可采取保乳手術(shù)[4]。開展保乳手術(shù)較晚、較少主要是大夫的觀念問題，至于患者，則主要在于大夫的信心和導(dǎo)向。

3.2 關(guān)于選擇保乳手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)

中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)2009年發(fā)布了《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》，規(guī)定了保乳手術(shù)的適應(yīng)癥：①腫瘤生物學(xué)行為低度惡性；②腫瘤距乳暈≥2 cm；③Ⅰ、Ⅱ期腫瘤，最大直徑<3 cm和無明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)瘤體直徑>3 cm和Ⅱ期患者經(jīng)術(shù)前化療降期的也可以慎重考慮[5]。我們同時(shí)考慮兩個(gè)效果，即根治效果和美容效果，所以對(duì)入組病例篩選更嚴(yán)，掌握3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤邊界與乳暈的距離≥3 cm，與皮膚、胸肌無黏連，腋窩無明顯腫大、黏連淋巴結(jié)；②不入選降期病例；③術(shù)前評(píng)估預(yù)計(jì)切除部分與留存部分的比例，保證可預(yù)見的美容效果。對(duì)可疑乳腺癌病例一律采用全麻+局部擴(kuò)大切除+快速冷凍檢查性質(zhì)及切緣，術(shù)前不穿刺病檢，皮膚縫合盡量采用皮內(nèi)縫合方法，樂于接受。遇到合適病例，反復(fù)溝通，誠懇講解，可提高入組率。征得患者及家屬的理解和配合，最后變成患者的強(qiáng)烈愿望是開展保乳手術(shù)的前提條件之一。對(duì)于愿望強(qiáng)烈，但入選條件勉強(qiáng)，包括可能影響根治效果或可能美容效果不好的病例，原則上不做保乳手術(shù)。術(shù)前對(duì)患者經(jīng)濟(jì)條件、交通便利情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)保乳手術(shù)一律簽訂協(xié)議，保證配合隨訪和手術(shù)后放、化療。

美容效果采用主、客觀兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判更加科學(xué)。術(shù)后4周放療前用客觀標(biāo)準(zhǔn)，即以大夫的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判美容效果，術(shù)后半年放療后用患者自我感覺的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判，更加科學(xué)和人性化，也更加得到患者的認(rèn)可。保乳手術(shù)用于早期乳腺癌治療，在能確保放療、化療規(guī)范治療的前提下是安全的，美容效果良好。適應(yīng)癥的把握應(yīng)同時(shí)考慮治療效果與美觀效果。

[1] Mumfaz H,Hallcraggs MA,Davidson T,et al.Sraging of sy-mptomatic primary brest cancer with MR imaging〔J〕.AJR Am J Roentgend,1997,169(2):417-424.

[2] 張保寧.乳腺癌保乳手術(shù)的研究進(jìn)展〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005,12(3)：204-206.

[3] Georg P,Georg D,Van Lim bergen E.The use of the source-skin dist ance measuring bridge in deed reduces skin telean giectasia after inters titial boost in breast conserving therapy〔J〕.Radiother Oncol,2005,74(3):323-330.

[4] 張 杰，吳 琍，邵志敏，等.乳腺癌根治術(shù)后乳房重建方法及進(jìn)展〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2002，17(2)：214-215.

[5] 婁善華,孫小林.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療〔J〕.醫(yī)學(xué)信息(下旬刊),2011，24(2)：346-348.