李小軍 何 均 周存才

2011年1月-2012年6月我們對(duì)60例惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行PTCD(percutaneous transhepatic cholangial drainage)聯(lián)合膽道支架植入術(shù)，療效可靠，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男性35例，女性25例；年齡32～78歲，平均59.4歲；其中肝癌9例，膽管癌26例，胰頭癌8例，肝門區(qū)轉(zhuǎn)移癌17例。患者術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRI檢查證實(shí)為無手術(shù)指征或難以耐受手術(shù)的高齡患者。術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、肝功能、黃疸指數(shù)等均有不同程度升高。術(shù)前針對(duì)心、肺、肝、腎功能情況，給予支持治療，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，術(shù)前2天開始使用止血藥，糾正凝血功能。

1.2 方法

在B超實(shí)時(shí)定位下選擇擴(kuò)張明顯的膽管作為穿刺點(diǎn)，同時(shí)在X線透視下調(diào)節(jié)穿刺針方向，注意避開肋膈角，邊退針邊注入造影劑使肝內(nèi)膽管顯影，同時(shí)了解阻塞部位及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合，通過閉塞段，必要時(shí)再行遠(yuǎn)端膽道造影，導(dǎo)絲深入十二指腸后，沿導(dǎo)絲引入8.5F內(nèi)外引流管，部分患者僅置入引流管，未放置支架。術(shù)后注意患者生命體征、膽汁引流量及顏色、引流管外固定情況，術(shù)后定期復(fù)查肝功能，植入支架的患者術(shù)后2周時(shí)造影并拔除引流管。

2 結(jié)果

本組患者均一次性成功置入膽管引流管和(或)金屬支架，穿刺右肝管42例，穿刺左肝管14例，雙側(cè)穿刺4例；植入單支架35例，雙支架9例；單純置入引流管16例，其中內(nèi)、外引流管6例，單純外引流管10例。術(shù)后91.7%(55/60)的患者臨床癥狀明顯緩解，膽紅素逐漸下降，術(shù)后2周平均下降215.0 μmol/L，其中45例患者膽紅素下降至50.0 μmol/L以下；有11例患者因梗阻位置較高，肝功能欠佳，肝內(nèi)仍有膽汁淤積，膽紅素仍在100.0 μmol/L以上。

60例患者中1例患者金屬支架釋放器未能拔出，于術(shù)后第3天再次試拔始拔除；1例外引流患者術(shù)后12天見導(dǎo)管無膽汁引出，同時(shí)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，造影提示引流管從肝內(nèi)滑出至腹腔。經(jīng)抗感染治療，腹膜炎逐漸減輕，但黃疸逐漸加重，于術(shù)后20天自動(dòng)出院；9例術(shù)后出現(xiàn)膽道感染，經(jīng)引流管滴入甲硝唑、抗感染治療及灌腸等處理后均好轉(zhuǎn)；4例術(shù)后出現(xiàn)膽道出血，經(jīng)夾閉引流管、止血等治療后均好轉(zhuǎn)；3例患者有引流管移位，重新調(diào)整后再次妥善固定；1例因肝腎功能衰竭死亡。

3 討論

惡性膽道梗阻可致高膽紅素血癥、高內(nèi)毒素血癥以及肝功能的進(jìn)一步損害，威脅患者生命，因此，及時(shí)有效地解除膽道梗阻、引流膽汁具有重要的臨床意義。

目前，解除膽道梗阻的方法主要有外科手術(shù)、內(nèi)鏡膽管置管引流或支架植入術(shù)以及PTCD。ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)操作較為復(fù)雜，且需特殊設(shè)備。PTCD則較為簡(jiǎn)單，易于開展。隨著技術(shù)水平的不斷提高及材料的改進(jìn)，PTCD聯(lián)合膽道支架植入已逐漸成為1種安全有效的膽道引流方法[1]。PTCD與ERCP的優(yōu)缺點(diǎn)比較：①兩者均為介入微創(chuàng)治療技術(shù)，ERCP較易引起急性胰腺炎，而PTCD較少見。②BⅡ式胃大部分切除術(shù)后的患者不能行ERCP治療。③ERCP治療中，若導(dǎo)絲不能通過梗阻部位則失敗，而PTCD則至少可放置外引流管于擴(kuò)張的膽管內(nèi)，同樣能達(dá)到解除患者黃疸的目的。④ERCP對(duì)膽道結(jié)石所至的黃疸或感染有較大優(yōu)勢(shì)。

PTCD并發(fā)癥中常見的有出血、感染、引流管移位、引流不暢等。大多數(shù)出血經(jīng)保守治療可治愈，少數(shù)出血量較大時(shí)需要?jiǎng)用}栓塞或外科手術(shù)止血。膽道感染主要是內(nèi)外引流管所至，術(shù)后要保持大便通暢，盡量減少腸內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入膽道造成感染的機(jī)會(huì)。引流管移位或阻塞可在透視插入硬導(dǎo)絲進(jìn)行調(diào)整和疏通。另外肝膿腫、膽心反射綜合征也偶爾可見。

晚期惡性梗阻性黃疸患者預(yù)后較差，主要治療目的就是解除黃疸。PTCD操作簡(jiǎn)單，技術(shù)成功率達(dá)100%。PTCD結(jié)合膽道支架植入術(shù)能夠安全、有效地解除黃疸，緩解癥狀，改善生存質(zhì)量，具有安全、有效、微創(chuàng)等特點(diǎn)，已逐漸成為晚期惡性梗阻黃疸治療的首選方法。這種內(nèi)引流方法近似生理性膽汁引流，不會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂[2]，并且減黃效果明顯，同時(shí)也為其他有效的腫瘤治療手段提供了機(jī)會(huì)。

[1] 錢曉軍，翟仁友，戴定可，等.老年人惡性梗阻性黃疸介入治療回顧性分析〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2000，34(5):342-344.

[2] 黃 躍，蔣義貴.膽道支架置入術(shù)姑息性治療惡性梗阻性黃疸〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2010，8(16)：121-122.