易 軍

本研究對(duì)232例各類(lèi)惡性腫瘤患者罹患呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分別采用大劑量和正常劑量鹽酸氨溴索進(jìn)行靜脈滴注預(yù)防性治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月-2012年12月我院收治的各類(lèi)惡性腫瘤罹患呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者232例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各116例。觀察組患者男性68例，女性48例；年齡58～85歲，平均年齡(63.7±7.2)歲；其中肺癌40例，食管癌33例、大腸癌26例、子宮頸癌10例、乳腺癌7例；肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分為(97.1±14.7)分；累及肺葉范圍為(2.3±0.7)葉。對(duì)照組患者男性63例，女性53例；年齡60～85歲，平均年齡(64.9±7.7)歲；其中肺癌33例，食管癌24例、大腸癌25例、子宮頸癌19例、乳腺癌15例；肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分為(94.7±13.8)分；累及肺葉范圍為(2.1±0.6)葉。2組患者在年齡、性別、癥狀、PSI評(píng)分、累及肺葉范圍等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》為標(biāo)準(zhǔn)[1]，使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)??；肺部實(shí)變體征同時(shí)具有下列條件之一者：血細(xì)胞數(shù)量>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌；體溫>37.5℃；呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾??；入院前口服或靜脈抗生素治療>3 d者。

1.3 治療方法

2組患者均給予包括氧療、液體及營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等常規(guī)治療；采用德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的批號(hào)為H20123225的鹽酸氨溴索注射液，對(duì)照組60 mg/d，分2次靜脈滴注；觀察組270 mg/d，分3次靜脈滴注。7 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后觀察治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察用藥前后痰液的性狀、痰量以及肺部啰音。痰液的性狀以Miller的分類(lèi)方法為標(biāo)準(zhǔn)[2]：(-)純凈透明，非膿性痰，1分；(+)少許膿性透明痰，2分；(++)膿性<2/3膿性痰，3分；(+++)膿性≥2/3膿性痰，4分。以每天吸出的痰量評(píng)定等級(jí)：(-)無(wú)痰，痰量≤10 ml/d，1分；(+)10～50 ml/d，2分；(++)51～100 ml/d，3分；(+++)>100 ml/d，4分。肺部啰音以啰音多少分級(jí)：(-)雙肺未聞及啰音，1分；(+)雙肺少量啰音，2分；(++)雙肺中等啰音，3分；(+++)雙肺大量啰音，4分。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附方法(ELISA)測(cè)定患者血液中血C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)以及痰液中白介素-8(interleukin-8，IL-8)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)水平。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常；顯效為癥狀消失，無(wú)咳痰、咳嗽，雙肺未聞及啰音；好轉(zhuǎn)為癥狀有明顯改善，咳痰、咳嗽明顯減少，痰量<10 ml/d，雙肺少量干濕啰音；無(wú)效為癥狀無(wú)明顯改善，肺部的干濕啰音仍然存在，咳痰、咳嗽無(wú)減少或加重?？傆行?(痊愈+顯效)/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

觀察組患者的總有效率為74.1%，顯著高于對(duì)照組的44.8%，2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.891，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療后療效比較(例，%)

2.2 2組患者的癥狀、體征消失時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組患者在咳嗽咳痰、肺部體征、發(fā)熱等癥狀及體征消失時(shí)間及住院時(shí)間方面均顯著短于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者的癥狀、體征消失時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 2組患者治療前后炎癥因子比較

觀察組和對(duì)照組患者治療后C反應(yīng)蛋白、IL-8和TNF-α水平與治療前相比，均顯著下降(P<0.05)；治療后觀察組下降水平顯著低于對(duì)照組，2組比較差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后炎癥因子比較

注：▲為與治療前相比，P<0.05；#為與對(duì)照組下降水平相比，P<0.05。

3 討論

機(jī)械通氣是搶救惡性腫瘤患者生命的1項(xiàng)重要措施[3]，但是氣道插管和機(jī)械通氣會(huì)讓患者呼吸道自然防御機(jī)制遭到破壞，呼吸道對(duì)病菌的過(guò)濾和非特異性免疫保護(hù)功能降低，再加上鎮(zhèn)靜藥物和抗生素藥物的使用損害了患者氣道上皮，削弱了纖毛的清除和咳嗽機(jī)制，以致不能自行排痰，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎一旦發(fā)生，呼吸道就會(huì)不暢通，通氣量下降，引起窒息甚至心律失常，增加患者病死率。Cook等報(bào)道，VAP的病死率為20%～71%[4]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%[5]。由于VAP的致病菌、臨床診斷與治療與一般的肺炎不同，再加上其較高的病死率，近年來(lái)對(duì)VAP的研究受到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者的高度重視。

痰液的增多和引流不暢是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者病情加重和窒息死亡的重要原因，因此促進(jìn)痰液的排出，保持呼吸道通暢，是預(yù)防和治療VAP的重要環(huán)節(jié)和措施[6]。鹽酸氨溴索(ambroxol hydrochloride)作為1種常用的動(dòng)力型祛痰藥，是1種較新的多糖纖維分解劑，因其對(duì)肺功能具有獨(dú)特的保護(hù)作用被廣泛應(yīng)用于臨床[7]。鹽酸氨溴索具有黏液排除促進(jìn)作用及溶解分泌物的特性，可有效促進(jìn)呼吸道內(nèi)部黏稠分泌物的排除，減少黏液的滯留，可顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況，發(fā)揮其正常的保護(hù)功能[8]。鹽酸氨溴索主要藥理作用為：有利于纖毛上皮的再生和促進(jìn)纖毛正常功能的恢復(fù)，增加膠溶層的深度，提高黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)能力，充分發(fā)揮纖毛的功能，維護(hù)上呼吸道的自?xún)魴C(jī)制；保障氣道黏膜的正常分泌，促進(jìn)痰液黏性及彈性正常化，降低黏痰對(duì)氣道壁的黏附，促進(jìn)排痰；刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌肺泡表面活性物質(zhì)，減輕支氣管的高反應(yīng)性，防止肺泡萎縮和肺不張，提高肺的順應(yīng)性；抑制炎性因子和細(xì)胞因子的釋放，抑制脂質(zhì)氧化，防止肺損傷；協(xié)同抗菌藥物提高抗菌藥物在肺組織中的濃度，進(jìn)而提高抗菌藥物的療效。楊軍輝等通過(guò)研究結(jié)果表明大劑量氨溴索能夠刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成以及分泌肺泡表面活性物質(zhì)，緩解氣道痙攣，防止肺泡萎陷，維持肺泡的穩(wěn)定及末端氣道通暢，減輕肺氧化損傷，顯著減輕呼吸道癥狀和減輕肺損傷[9]；王麗莉等研究結(jié)果顯示，采用60 mg鹽酸氨溴索治療的觀察組在咳嗽消失、肺部體征消失、氣喘消失的時(shí)間及住院時(shí)間等方面與采用30 mg鹽酸氨溴索治療對(duì)照組相比均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]；陳孝謙等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用90 mg鹽酸氨溴索治療的老年VAP患者在總療效、癥狀及體征消失時(shí)間、住院時(shí)間以及炎癥因子水平改變等方面均明顯優(yōu)于16 mg的鹽酸溴已新組患者，差異顯著，認(rèn)為鹽酸氨溴索對(duì)老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。曹彥通過(guò)霧化鹽酸氨溴索治療小兒肺炎的療效分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)大劑量觀察組患兒在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音恢復(fù)時(shí)間及胸部X線恢復(fù)正常時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示大劑量鹽酸氨溴索在治療小兒大葉性肺炎時(shí)具有顯著的協(xié)同作用，療效顯著[12]。本研究結(jié)果，觀察組患者在臨床療效、臨床觀察指標(biāo)改善、治療前后炎癥因子變化等方面與對(duì)照組相比均有顯著差異。由此可見(jiàn)大劑量鹽酸氨溴索治療惡性腫瘤患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效顯著，安全性高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 陶雪飛，秦偉毅，錢(qián)洪津，等.鹽酸氨溴索注射液對(duì)重型顱腦損傷患者肺保護(hù)的臨床研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17)：2346-2347.

[2] Paleari D，Rossi GA，Nicolini G，et a1.Ambroxol：a multifaceted molecule with additional therapeutic potentials in respiratory disorders of childhood〔J〕.Expert Opin Drug Discov，2011，6(11)：1203-1214.

[3] 韓 亮，劉 勇.血清胸苷激酶1表達(dá)水平在對(duì)惡性腫瘤患者診斷及療效評(píng)價(jià)中的臨床價(jià)值〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2013，28(2)：147-149.

[4] Li F，Wang W，Hu L，et al.Effect of ambroxol onpneumonia eatlscd by pseudomonas aeruginosa withbiofilm formation in an endotraeheal intubation rat model〔J〕.Chemotherapy，2011，57(11)：178-180.

[5] 張 妍.抗腫瘤血管生成與腫瘤細(xì)胞再增殖的關(guān)系〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2011，26(5)：519-521.

[6] 丁 罡，邵 懌，劉合代，等.血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在肝癌介入栓塞后的表達(dá)〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2010，25(5)：464-466.

[7] 陳建清，史 濤，陳玉強(qiáng)，等.重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療對(duì)難治性晚期肺外惡性腫瘤的研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2012，27(5)：475-477.

[8] 陳 倩，安曉潔，陳 峰，等.鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注聯(lián)合硫酸沙丁胺醇和布地奈德霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的療效觀察〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(17)：1990-1992.

[9] 楊軍輝，喻 莉，武曉靈，等.大劑量鹽酸氨溴索治療老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的療效觀察〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(2)：125-127.

[10] 王麗莉，劉慶君，肖廣輝，等.不同劑量鹽酸氨溴索輔助治療老年人肺炎的療效〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(15)：2835-2837.

[11] 陳孝謙，汪 錚，李 秀，等.大劑量鹽酸氨溴索治療老年人吸入性肺炎的療效〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(4)：299-301.

[12] 曹 彥.霧化鹽酸氨溴索治療小兒肺炎療效分析〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(8)：622-623.