肖 兢 喻紫晨

骨肉瘤由腫瘤性成骨細(xì)胞、骨樣組織所構(gòu)成，是兒童及青壯年最為常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的0.2%，原發(fā)性骨腫瘤的15%。骨肉瘤較易發(fā)生在四肢長骨的兩端，尤其是股骨下端及脛骨的上端。骨肉瘤較易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其早期的肺轉(zhuǎn)移[1-2]。骨肉瘤有5%～10%容易發(fā)生病理性骨折，臨床治療較為困難[3]。本研究旨在探討骨肉瘤合并病理性骨折的預(yù)后相關(guān)因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月至2012年10月我院收治的154例被診斷為原發(fā)性肢體骨肉瘤的患者，年齡5～74歲，平均(28.2±8.9)歲；男性86例，女性68例。病灶位于上肢24例，下肢130例。病理分型中普通型骨肉瘤111例，骨旁骨肉瘤14例，骨外骨肉瘤3例，髓內(nèi)高分化型骨肉瘤15例，皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤 5例，小細(xì)胞性骨肉瘤6例；患者按Enneking外科分期：Ⅱ期96例，Ⅲ期58例?；颊咧?6例以局部腫塊就診，88例以局部疼痛就診。

1.2 治療方法

所有患者均接受手術(shù)及術(shù)后輔助化療，其中104例患者接受新輔助治療1～3個周期，化療后手術(shù)治療方式包括保肢術(shù)51例，截肢術(shù)53例。另50例未接受新輔助化療的患者中31例接受截肢治療，19例接受保肢治療。主要化療藥物用法：DDP 80～100 mg/m2靜脈滴注。MTX：6～8 g/m2，持續(xù)靜脈滴注6 h。IFO：2 g/m2，每天，持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)使用4～5天，同時使用美司那解救。EP-ADM：60～80 mg/m2靜脈滴注。ADM：60～80 mg/m2靜脈滴注。單藥使用時為2周1個療程，兩藥聯(lián)合使用為3周1個療程。注意保護(hù)腎臟功能、水化、利尿及保護(hù)膀胱功能，化療2個周期后評估療效。

1.3 影響病理性骨折相關(guān)指標(biāo)檢測

患者診斷為骨肉瘤至死亡或者末次隨訪日的時間間隔作為生存時間，記錄患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、Enneking分期、KPS評分、輔助化療、病理分型、局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等資料，結(jié)果行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)對比是否合并骨肉瘤患者的臨床特征差別，采用Log-rank檢驗(yàn)對年齡、性別等因素進(jìn)行預(yù)后的單因素分析，將單因素分析當(dāng)中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入COX比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析，其中P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨肉瘤患者生存情況

本組研究顯示所有154例患者中合并病理骨折為31例，未合并病理骨折為123例，病理骨折發(fā)生率為20.1%。合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者中位生存時間為17個月，未合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者中位生存時間為22個月，差異對比有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

2.2 肢體骨肉瘤合并病理性骨折單因素分析

合并病理性骨折的肢體骨肉瘤單因素分析顯示，腫瘤位置、腫瘤大小及局部復(fù)發(fā)為影響肢體骨肉瘤合并病理性骨折的相關(guān)因素，見表1。

表1 合并病理性骨折的肢體骨肉瘤單因素分析/例

2.3 肢體骨肉瘤合并病理性骨折的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的腫瘤位置、腫瘤大小及局部復(fù)發(fā)等3項(xiàng)納入COX比例風(fēng)險回歸分析模型中進(jìn)行預(yù)后多因素分析，腫瘤大小(P=0.001)、局部復(fù)發(fā)(P=0.001)為合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者的獨(dú)立危險因素，見表2。

表2 合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者的多因素分析

3 討論

骨肉瘤為最常見的惡性腫瘤，好發(fā)于青少年，惡性程度較高，死亡率也較高[4]。治療多采用化療聯(lián)合手術(shù)等方式，新輔助化療近年來已成為骨肉瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，其能夠使骨肉瘤患者長期生存的同時增加了保肢手術(shù)的可能性。原發(fā)性骨肉瘤當(dāng)中，病理性骨折一般自發(fā)出現(xiàn)或者發(fā)生于細(xì)微的創(chuàng)傷之后，其原因在于細(xì)胞成份較多，異型性較差并缺乏基質(zhì)，因化療后或者活檢后腫瘤壞死導(dǎo)致骨骼應(yīng)力下降從而最終導(dǎo)致骨折的發(fā)生[5]。病理性骨折的發(fā)生大大降低了患者的生存質(zhì)量及生存時間，而關(guān)于病理性骨折發(fā)生是否會降低骨肉瘤患者生存時間存在一定的爭議。Kim等[6]對384例骨肉瘤患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，雖然合并病理性骨折的骨肉瘤患者預(yù)后較差，但是進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比中并未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Bramer等[7]對接受新輔助化療，手術(shù)及術(shù)后輔助化療的骨肉瘤患者行單因素分析，研究發(fā)現(xiàn)病理性骨折組患者5年生存率(34%)顯著低于未合并病理性骨折組患者的58%。本組研究顯示所有154例患者中合并病理骨折為31例，未合并病理骨折為123例，病理骨折發(fā)生率為20.1%。合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者中位生存時間為17個月，未合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者中位生存時間為22個月，差異對比有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。研究結(jié)果表明當(dāng)骨肉瘤患者合并病理性骨折時，其生存質(zhì)量不但下降，生存時間也會同樣降低。

在骨肉瘤合并病理性骨折的影響因素方面，本組研究將性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、Enneking分期、KPS評分、輔助化療、病理分型、局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等可能影響骨肉瘤患者合并病理性骨折的相關(guān)因素納入研究，單因素分析顯示，腫瘤位置、腫瘤大小及局部復(fù)發(fā)為影響肢體骨肉瘤合并病理性骨折的相關(guān)因素。隨后我們將上述三種可能影響骨肉瘤合并病理性骨折的相關(guān)因素代入多因素分析中顯示，腫瘤大小(P=0.001)、局部復(fù)發(fā)(P=0.001)為肢體骨肉瘤患者合并病理性骨折的獨(dú)立危險因素。本組研究結(jié)果顯示，相對于未合并病理性骨折的肢體骨肉瘤患者，合并病理性骨折的患者腫瘤體積相對較大，這可能是由于腫瘤體積較大時會導(dǎo)致更多的骨質(zhì)被破壞，骨基質(zhì)丟失相對更多，從而更容易發(fā)生輕微的外傷后骨折或者自發(fā)性骨折，因此，腫瘤體積較大與病理性骨折風(fēng)險密切相關(guān)，這與同行研究結(jié)果一致[8]。此外，本組研究還發(fā)現(xiàn)，有局部復(fù)發(fā)的骨肉瘤患者更容易并發(fā)病理性骨折，骨肉瘤患者一旦發(fā)生局部復(fù)發(fā)，則意味者患者的預(yù)后不良，局部復(fù)發(fā)增加了病灶的發(fā)生，從而極大地增加了骨肉瘤患者合并病理性骨折的風(fēng)險。

綜上所述，本組研究發(fā)現(xiàn)腫瘤體積較大、有局部復(fù)發(fā)的骨肉瘤患者較容易合并病理性骨折，且預(yù)后相對較差。

[1] Chen F，Miyahara R，Bando T，et al.Prognostic factors of- pulmonary metastasectomy for osteosarcomas of the extremities〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(6)：1235-1239.

[2] Chen F，Miyahara R，Bando T，et al.Repeat resection of- pulmonary metastasis is beneficial for patients with osteosarcoma of the extremities〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(4)：649-653.

[3] Ch WHo，Song WS，Jeon DG，et al.Differential presentati- ons，clinical courses，and survivals of osteosarcomas of the proximal humerus overother extremity locations〔J〕.Ann Surg Oncol，2010，17(3)：702-708.

[4] 張 波，龐清江，章海均，等.43例骨肉瘤患者預(yù)后的多因素分析〔J〕.中國骨傷，2011，24(12)：982-986.

[5] 彭 丹，張 慶，張湘生，等.骨肉瘤致病理性骨折26例治療體會〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22(8)：1132-1133.

[6] Kim MS，Lee SY，Lee TR，et al.Prognostic effect of pathologic fracture in localized osteosarcoma：A cohort/case controlled study at a single institute〔J〕.J Surg Oncol，2009，100(3)：233-239.

[7] Bramer JA，Abudu AA，Grimer RJ，et al.Do pathological fr-actures infuence survival and local recurrence rate in bony sarcomas 〔J〕.Eur J Cancer，2007，43(13)：1944-1951.

[8] Xie L，Guo W，Li Y，et al.Pathologic fracture does not influence local recurrence and survival in high-grade extremity osteosarcoma with adequate surgical margins〔J〕.J Surg Oncol，2012，106(7)：820-825.