馬 慧 武 力 沈 旺 王新允

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是少見的女性生殖道腫瘤。臨床術(shù)前診斷困難，病理形態(tài)多種，易被誤診或漏診，我們收集43例ESS，對其臨床、病理特點(diǎn)及免疫表型特征等方面作一探討及分析，為其臨床診斷提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集天津濱海新區(qū)塘沽婦幼保健院和天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2010年-2012年收治的43例ESS的臨床資料。按WHO(2003年)制定的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[1]：低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma,LGESS)39例，未分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(undifferentiated endometrial stromal sarcoma,UESS )4例。病例均未行化療和(或)放療，均經(jīng)病理檢查確診。

1.2 方法

所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林液固定，常規(guī)HE染色，免疫組化染色采用二步法(SP法)，以PBS緩沖液代替一抗作為陰性對照，以試劑公司提供的已知陽性切片作為陽性對照，染色步驟按說明書進(jìn)行。所用一抗CD10 、vimentin、desmin、actin、SMA，部分病例進(jìn)行s-100、PR、ER、inhibin、CD117、CD34染色。CD10陽性信號定位于細(xì)胞膜；vimentin、desmin、actin、SMA、s-100、CD117、inhibin 、CD34定位于細(xì)胞質(zhì)；PR、ER定位于細(xì)胞核。試劑盒均購自北京中山金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

43例ESS中，發(fā)病年齡28～73歲，平均年齡46.8歲，LGESS平均年齡44.2歲，UESS平均年齡52.6歲。

2.2 主要臨床表現(xiàn)

最常見癥狀是不規(guī)則陰道出血。43例患者中有35例子宮出血，其中3例絕經(jīng)后出血，盆腔包塊8例，下腹部脹痛5例，宮頸口贅生物1例。最常見體征為子宮增大。B超檢查顯示子宮呈不規(guī)則增大。臨床診斷為子宮肌瘤、腺肌瘤、息肉等。2例術(shù)前診斷為子宮惡性腫瘤，2例不排除惡性。

2.3 病理特征

肉眼觀察。LGESS：6例呈息肉樣突入宮腔；4例位于子宮體黏膜下寬蒂突入宮腔；28例位于子宮體肌間呈多結(jié)節(jié)；位于漿膜下1例；大部分腫物呈淡黃、棕黃色、質(zhì)軟的結(jié)節(jié)，無明顯編織狀，局部可見出血、壞死；3例腫物呈蚯蚓狀穿插于子宮肌壁中；1例腫物沿子宮角進(jìn)入輸卵管內(nèi)。UESS：4例腫物突入宮腔，質(zhì)軟脆，伴大片出血、壞死，邊界不清，不同程度侵犯子宮肌壁。

鏡下觀察。LGESS：腫瘤細(xì)胞密集排列，類似增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，呈短梭形，胞質(zhì)稀少，核分裂少見，瘤細(xì)胞圍繞螺旋小動脈樣血管分布；5例伴性索樣分化；2例向平滑肌分化，出現(xiàn)“星爆”現(xiàn)象。UESS：腫瘤細(xì)胞較大，呈短梭形或多邊形，異型性明顯，可見多核、瘤巨細(xì)胞，瘤細(xì)胞彌漫分布，小血管數(shù)量減少，核分裂增多，浸潤明顯，均伴出血、壞死。

免疫組化結(jié)果。LGESS：CD10陽性表達(dá)率98%，2例SMA、actin、desmin陽性；5例inhibin陽性。UESS：PR、ER、vimentin陽性；s-100、CD34、CD117陰性；CD10(±)。

3 結(jié)論

WHO2003年分類中將子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分為低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和未分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤[1]，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該瘤來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，一般原發(fā)于子宮，極少數(shù)情況下可原發(fā)于盆腔、卵巢、輸卵管、直腸、腹膜后等部位[2]。1953年Scott[3]提出了內(nèi)膜異位組織與ESS之間移行的證據(jù)，Alcazar 等[4]亦證明了ESS的發(fā)生與子宮內(nèi)膜異位有關(guān)，由于近年子宮內(nèi)膜異位發(fā)病率增高，是臨床婦科常見病、多發(fā)病之一，所以ESS發(fā)病率也增高，我們報告43例ESS，其中39例LGESS近年呈明顯升高趨勢。該瘤臨床常常診斷為子宮肌瘤、腺肌瘤等，誤診率極高。僅有少數(shù)于術(shù)前診刮時提示子宮內(nèi)膜間質(zhì)病變。

該瘤多見于絕經(jīng)前婦女，少數(shù)見于年輕或未婚婦女，好發(fā)于40歲左右。該組病例發(fā)病年齡28～73歲，平均年齡46.8歲，LGESS平均年齡44.2歲，UES平均年齡52.6歲，UES多見于絕經(jīng)前后婦女，與文獻(xiàn)報道一致[5]。

臨床表現(xiàn)多為不規(guī)則陰道出血，查體子宮增大，B超提示子宮低、中回聲團(tuán)，術(shù)前診斷性刮宮是非常重要的，必要時一定要做冷凍檢查。

刮宮標(biāo)本無法確診子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)(endometrial stromal nodule ESN)和LGESS，僅能提示子宮內(nèi)膜間質(zhì)病變。LGESS周邊呈舌狀浸潤，只有在顯微鏡下觀察腫瘤結(jié)節(jié)邊緣3 mm以外無浸潤。才能確診為ESN[6]。LGESS可見脈管內(nèi)瘤栓、核分裂相1～4/10HPF，局灶性出血、壞死，而USS瘤細(xì)胞明顯異型性、核大小不一、小血管數(shù)量較少,失去螺旋小動脈的特征，呈浸潤性生長伴明顯出血、壞死、囊性變[7]。

文獻(xiàn)報道[8]，CD10在ESS中的表達(dá)為100%。因此許多學(xué)者認(rèn)為CD10是診斷ESS特異性較高的標(biāo)記物。本次研究中CD10的陽性表達(dá)率為98%。因此CD10陽性支持子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞來源的腫瘤。ESS可具有平滑肌分化[9]，本組有2例伴平滑肌分化，其中1例可見“星爆”現(xiàn)象。

手術(shù)切除是治療子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的最主要方法。經(jīng)腹全子宮+雙附件切除是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。術(shù)后進(jìn)行放、化療。部分病例行孕激素治療，有一定的療效。

總之，ESS發(fā)病率較低，缺乏特異性臨床表現(xiàn)。應(yīng)重視術(shù)前診斷性刮宮，如不能明確診斷，待術(shù)中行冰凍切片進(jìn)行明確診斷，提高確診率。采取合理的手術(shù)，減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

[1] Fattaneh A,Tavassoli,2Peter Devilee.WHO Classificusion of tumours,pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs[M].2003:233～244.

[2] Leunen K，Amant F，Debiec-Rychter M，et al.Endometrial s-tromal sarcoma presenting as postpartum naemorrhage:report of a case with a so let translocation 〔J〕.Gynecol Oncol,2003,91(1):265-271.

[3] Scott RB.Malignant change in endometriosis〔J〕.Obstetrics and Gynecology,1953,2:283-289.

[4] Alcazar JL,Guerriero S,Aiossa S,et al.Extragenital endometrial stromal sarcoma arising in endometriosis〔J〕.Gynecol Obstet Invest,2012,73(4):265-271.

[5] Sofoudis C,Kalampokas T,Grigoriadisc,et al.Endometrial stromal sarcoma in a 29-year-old patient.Case report and review of the litetature〔J〕.Eur J Gynaecol Oncol,2012,33(3):328-330.

[6] 陳樂真.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)〔M〕.第2版.北京,人民軍醫(yī)出版社,2010:244-274

[7] 牛多山,陳海玲,楊 杰,等.未分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤6例臨床病理觀察〔J〕.臨床與實驗病理學(xué)雜志,2011,27(8):820-822.

[8] 馬敬濤.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的臨床病理與預(yù)后〔J〕.實用癌癥雜志，2004,19(5)：507-509.

[9] Oliva E,leval L,so slow RA,et al.High frequency of JAZF1-JAZF2 gene fusion in endometrial stromal tumors with smooth muscle differentiation by interphase FISH detection〔J〕.Am J Surg Pathol,2007,31:1277-1284.