張曉娟 楊其昌 朱 燕 沈 屹

Wolffian附件腫瘤是1種罕見(jiàn)婦科腫瘤，由Kariminejad等[1]于1973首次報(bào)道，當(dāng)時(shí)被命名為“可能為午非管起源的女性附件腫瘤”(female adnexal tumor of probable Wolffian origin,FATWO)，2003年WHO將其命名為Wolffian附件腫瘤(wolffian adnexal tumor，WAT)，至今國(guó)內(nèi)外不足百例報(bào)道?，F(xiàn)將本院在臨床病理診斷中發(fā)現(xiàn)的1例卵巢WAT予以報(bào)道，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其病理診斷、鑒別診斷及預(yù)后進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 資料

患者，女性，59歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔占位，B超檢查提示左側(cè)卵巢囊實(shí)性腫塊11 cm。于2012年5月28日入院行“左側(cè)附件”切除術(shù)。術(shù)中冷凍報(bào)告：“左側(cè)卵巢上皮性腫瘤，交界性，支持細(xì)胞瘤不排除”。進(jìn)一步行右附件切除術(shù)。既往因子宮肌瘤已行全子宮切除術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)標(biāo)本經(jīng)4%甲醛溶液固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋切片,HE染色,光鏡下觀(guān)察。同時(shí)連續(xù)切片行免疫組化染色,采用EnVision法,一抗包括CK18、CK(P)、vimentin、CD99、calretenin、Inhibin-α、WTl 、EMA、ER、PR、CD34、CA125、CA199、SmA、Desmin，第一抗體及EnVision試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 大體及鏡下觀(guān)察結(jié)果

左側(cè)卵巢囊性腫塊11 cm×8 cm×6 cm，表面光滑，剖開(kāi)囊內(nèi)有淡黃色液體，內(nèi)壁一側(cè)呈實(shí)性，乳頭狀，大小為7 cm×5 cm，質(zhì)中，灰白。鏡檢：腫瘤細(xì)胞大部分排列成特征性的中空小管或篩狀結(jié)構(gòu)，小管形狀大小不一，密集排列，腺管彎曲，分支相互吻合成篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。管腔外圍有清晰的基膜樣物質(zhì)，管腔被覆復(fù)層柱狀或立方上皮，部分管腔內(nèi)襯高柱狀上皮，胞質(zhì)透亮，形態(tài)似支持細(xì)胞。腔內(nèi)可見(jiàn)膠樣嗜伊紅色物質(zhì)。網(wǎng)狀區(qū)含大小不等的囊腔，襯以立方和扁平上皮。部分區(qū)域呈實(shí)心片狀，彌漫排列，主要由多邊形或稍肥胖短梭形細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞核呈卵圓形或圓形，染色質(zhì)均勻，可有單個(gè)小核仁。腫瘤組織內(nèi)含有中等量血管，局部間質(zhì)伴玻璃樣變性。管狀區(qū)及實(shí)心區(qū)瘤細(xì)胞均無(wú)明顯異型性，未見(jiàn)核分裂，無(wú)出血及壞死。

2.2 免疫組化結(jié)果

瘤細(xì)胞中CK18、CK(P)、vimentin、及WTl呈彌漫表達(dá)，calretenin、Inhibin-α、CD99及Melan-A呈灶性表達(dá)，EMA、ER、PR、CD34、CA125、CA199、SmA、Desmin不表達(dá)。

2.3 病理檢查結(jié)果

左側(cè)卵巢：Wolffian附件瘤。術(shù)后隨訪(fǎng)10個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 WAT診斷

WAT是罕見(jiàn)的婦科腫瘤，自1973年，Kariminejad和Scully首次報(bào)道了9例[1]，至今文獻(xiàn)報(bào)道不足百例。關(guān)于WAT真正起源一直不能確定。因其發(fā)生部位及形態(tài)學(xué)與苗勒管起源的腫瘤相似，因此最初命名為FATWO。隨著免疫組化發(fā)展及超微結(jié)構(gòu)觀(guān)察現(xiàn)證實(shí)WAT為午非管起源起源。2003年版WHO乳腺和女生殖系統(tǒng)分類(lèi)將該腫瘤正式命名為Wolffian附件腫瘤(wolffian adnexal tumor,WAT)[2]。在女性，Wolffian管即中腎管(mesonephfic ducts)逐漸發(fā)生退化。此類(lèi)腫瘤發(fā)生于Wolffian管殘留之處，從卵巢門(mén)，沿輸卵管系膜及子宮側(cè)面至陰道及腹膜均可發(fā)生。

WAT好發(fā)于育齡或老年女性，13～83歲均有報(bào)道，中位年齡50歲。臨床主要表現(xiàn)為腹脹或腹部包塊就診，個(gè)別患者有腹痛、陰道流血、排尿次數(shù)增多等臨床表現(xiàn)。最常見(jiàn)部位為闊韌帶和輸卵管系膜[3-4]，發(fā)生于卵巢較少見(jiàn)[5]。腫瘤多數(shù)單側(cè)發(fā)生，右側(cè)較左側(cè)常見(jiàn)。直徑0.5～25 cm不等，平均6 cm。瘤體表面光滑，境界清，剖面實(shí)性或囊實(shí)性改變，囊內(nèi)漿液性液體或膠凍樣物。鏡下腫瘤細(xì)胞排列成管狀、囊狀、篩狀或彌漫實(shí)性片狀，多種排列方式混合存在同一腫瘤中，并相互夾雜，其中管狀及篩狀結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是特征性的改變[6]。小管形狀大小不一，排列緊密，腺管彎曲，分支相互吻合成篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。管腔外圍有清晰的基膜樣物質(zhì)，管腔被覆復(fù)層柱狀或立方上皮，部分管腔內(nèi)襯高柱狀上皮，胞質(zhì)透亮，形似支持細(xì)胞，導(dǎo)致本例術(shù)中冰凍曾考慮“支持細(xì)胞瘤”可能，腔內(nèi)可見(jiàn)膠樣嗜伊紅色物質(zhì)。部分病例可出現(xiàn)含纖維血管軸心的乳頭結(jié)構(gòu)。囊狀結(jié)構(gòu)中內(nèi)襯單層扁平上皮可能誤診為間皮起源的腫瘤。實(shí)性細(xì)胞巢區(qū)域的上皮性瘤細(xì)胞被分割成分葉狀，瘤細(xì)胞排列成彌散片狀，其中夾雜不規(guī)則篩狀間隙等結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞呈多邊形或短梭形，胞質(zhì)嗜酸或透明，核呈卵圓形或圓形，染色質(zhì)均勻，可有單個(gè)小核仁或核仁不明顯。無(wú)論管狀區(qū)還是實(shí)性區(qū)，瘤細(xì)胞均無(wú)明顯異型。

WAT免疫表型與上皮性腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤有所重疊，幾乎所有病例彌漫表達(dá)pancytokeratin及vimentin，12%病例表達(dá)EMA，91%的 calretenin、68%的Inhibin-α陽(yáng)性[7]，有報(bào)道WT-1及CD99陽(yáng)性[3]，S-100表達(dá)較少見(jiàn)[4，8]。在WAT，CD10僅弱表達(dá)于胞質(zhì)[9]最近有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤細(xì)胞表達(dá)c-kit[10]。ER、PR一般陰性。E-cadherin 胞核表達(dá)缺失及ki-67低指數(shù)提示腫瘤低復(fù)發(fā)率[8]。本例彌漫表達(dá)CK18、CK(P),、vimentin、及WTl，灶性表達(dá)calretenin、Inhibin-α、CD99及Melan-A，Melan-A陽(yáng)性表達(dá)文獻(xiàn)中未見(jiàn)報(bào)道，需要積累更多資料進(jìn)一步探討。

3.2 WAT鑒別診斷

由于WAT病例有限，誤診率較高，美國(guó)軍隊(duì)病理研究所會(huì)診資料統(tǒng)計(jì)，WAT診斷正確率僅17%[11]。需與其他卵巢腫瘤相鑒別。①支持細(xì)胞瘤：兩者形態(tài)學(xué)相似，均可出現(xiàn)小管、條索或?qū)嵭云瑺罱Y(jié)構(gòu)，細(xì)胞高柱狀呈“葵花籽”樣改變，在卵巢極易誤診。但WAT中的小管周?chē)梢?jiàn)完整基膜，同時(shí)篩狀及囊樣結(jié)構(gòu)在支持細(xì)胞瘤中少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)及免疫表型有助鑒別。WAT一般不會(huì)出現(xiàn)激素分泌癥狀，免疫表型上WAT瘤細(xì)胞可以表達(dá)calretenin及WT-1，而支持細(xì)胞瘤陰性表達(dá)。②網(wǎng)狀細(xì)胞型支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤：WAT沒(méi)有間質(zhì)細(xì)胞，也不出現(xiàn)異源性成分，加之沒(méi)有激素分泌癥狀，免疫表型較易鑒別。③粒層細(xì)胞瘤：WAT以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主時(shí)，與彌漫型粒細(xì)胞瘤鑒別。以囊性區(qū)為主時(shí)，與幼年型粒細(xì)胞瘤鑒別。仔細(xì)尋找咖啡豆樣粒細(xì)胞核及典型Call-Exnel小體有助診斷粒細(xì)胞瘤。WAT中CK彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，SMA陰性，而粒層細(xì)胞瘤CK僅僅灶性陽(yáng)性，SMA陽(yáng)性。④高分化子宮內(nèi)膜樣癌：腫瘤細(xì)胞異型，核分裂多見(jiàn)，出現(xiàn)鱗化支持內(nèi)膜樣癌。腫瘤細(xì)胞EMA、ER、PR陽(yáng)性更有別于WAT。Huang等[12]報(bào)道一例輸卵管內(nèi)膜樣癌，同時(shí)出現(xiàn)小管及梭形細(xì)胞區(qū)，發(fā)生部位及組織學(xué)形態(tài)極易誤診為WAT，但是高度細(xì)胞異形，核分裂，上皮鱗化及瘤細(xì)胞EMA、ER、PR高表達(dá)，calretenin、vimentin、WTl及CD99不表達(dá)均排除WAT。⑤類(lèi)癌：小管結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異形小導(dǎo)致與WAT混淆。但類(lèi)癌缺乏囊狀、篩狀區(qū)域，類(lèi)癌周?chē)曇耙话阌谢チ龊喜?，以及瘤?xì)胞EMA，S-100及CgA、SyN表達(dá)支持類(lèi)癌診斷[13]。⑥間皮起源腫瘤：EMA陽(yáng)性，Inhibin-α陰性可資鑒別。

3.3 WAT預(yù)后及治療

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為WAT為1種良性腫瘤，然而近年不少報(bào)道證實(shí)約18%WAT術(shù)后2～8年可以復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，因此即使異型小核分裂少見(jiàn)的WAT仍具有潛在惡性或低度惡性。復(fù)發(fā)部位以腹腔、盆腔多見(jiàn)[14]，遠(yuǎn)處多轉(zhuǎn)移至肝、肺[15]，甚至轉(zhuǎn)移至脾、闌尾[16]。Sivridis等[17]提出惡性WAT診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑>10 cm，細(xì)胞豐富，包膜多結(jié)節(jié)，有出血壞死，以及種植和轉(zhuǎn)移。

WAT一般單側(cè)附件切除，即使對(duì)于多次復(fù)發(fā)患者，腫瘤切除仍是最佳治療手段[18]，放、化療效果均不理想。Steed等[19]觀(guān)察1例15歲女孩WAT，提出對(duì)c-kit 陽(yáng)性患者施行分子靶向治療可有一定療效。

[1] Kariminejad MH，Scully RE.Female adnexal tumor of probable Wolffian origin：a distinctive pathologic entity〔J〕.Cancer，1973，31(3)：671-677.

[2] Tavassoli FA，Devilee P.World Health Oraganization classification of Tumour.Pathology &genetics.tumors of the breast and female genital organs〔M〕.Lyon：IARC Press，2003：37.

[3] 楊文濤，陸洪芬，張廷繆，等.Wolffian附件腫瘤的臨床病理觀(guān)察〔J〕.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2006，22(6)：659-662.

[4] 巢云鵬，吳 波，詹 力，等.女性Wolffian附件瘤臨床病理觀(guān)察〔J〕.診斷病理學(xué)雜志，2009，16(5)：358-360.

[5] Deen S，Duncan TJ.Hammond RH.Malignant female adnexal tumor of probable wolffian origin〔J〕.Int J Gynecol pathol，2007，26(4)：383-386.

[6] 阿克曼.阿克曼外科病理學(xué)〔M〕.下卷.第9版.回允中主譯.北京：北京大學(xué)出版社，2006，1704.

[7] Devouassoux-Shisheboran M，Silver SA，Tavassoli FA.Wolffian adnexal tumor，so-called female adnexal tumor of probable Wolffian origin(FATWO)：immunohistochemical evidence in support of a Wolffian origin〔J〕.Hum Pathol，1999，30(7)：856-863.

[8] Li CC，Qian ZR，Hirokawa M，et al.Expression of adhesion molecules and Ki-67 in female adnexal tumor of probable Wolffian origin(FATWO)：Report of teo cases and review of literature〔J〕.APIMS，2004，112(6)：390-398.

[9] Ordi J，Nogales FF，Palacin A，et al.Mesonephric adenocarcinoma of the uterine corpus： CD10 expression as evidence of mesonephric differentiation〔J〕.Am J Surg Pathol，2001，25(12)：1540-1545.

[10] Syriac S，Durie N，Kesterson J，et al.Female adnexal tumor of probable wolffian origin(FATWO) with recurrence 3 years postsurgery〔J〕.Int J Gynecol Pathol，2011，30(3) ：231-235.

[11] Fanghong Li，Szallasi A，Young RH.Wolffian tumor of the ovary with a prominent spindle cell component：report of a case with brief discussion of unusual problems in differential diagnosis，and literature review〔J〕.Int J Surg Pathol，2008，16(2)：222-225.

[12] Huang W，Zhao Y，Zhao J，et al.Endometrioid carcinoma of the fallopian tube resembling an adnexal tumor of probable wolffian origin： a case of report and review of the literature〔J〕.Pathol Res Pract，2010，206(3)：180-184.

[13] 關(guān)國(guó)平，陳云芳.卵巢甲狀腺腫類(lèi)癌5例臨床病理分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2012,27(1)：75-78.

[14] Deen S，Duncan TJ，Hammond RH.Malignant female adnexal tumors of probable Wolffian origin〔J〕.Int J Gynecol Pathol，2007，26(4)：383-386.

[15] Atallah D，Rouzier R，Voutsadakis I，et al.Malignant female adnexal tumor of probable wolffian origin relapsing after pregnancy〔J〕.Gynecol Oncol，2004，95(2)：402-404.

[16] Liu Y.Metastatic female adnexal tumor of possible wolffian origin(FATWO) of the appendix demonstrated by FDG PET/CT： the first reported case〔J〕.Clin Nucl Med，2011，36(2) ：136-137.

[17] Sivridis E，Giatromanolaki A，Koutlaki N，et al.Malignant female adnexal tumour of probable wolffian origin ： criteria of malignancy〔J〕.Histopatholog，2005，46(6)：716-718.

[18] Lesin J，F(xiàn)orko-Ilic J，Plavec A,et al.Management of Wolffian duct tumor recurrence without chemotherapy〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2009，280(5)：855-857.

[19] Steed H，Oza A，Chapman WB，et al.Female adnexal tumor of probable wolffian origin： a clinicopathological case report and a possible new treatment〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2004，14(3)：546-550.