馬志玲綜述 邵虹審校

·綜述·

肥厚型心肌病患者的心電圖改變

馬志玲綜述 邵虹審校

肥厚型心肌病的病理改變主要以心室肌肥厚為特征，并且還會(huì)影響到左心室以及室間隔，很多是非對(duì)稱(chēng)性左室肥厚。該病的心電圖異常率和患者有無(wú)癥狀、室間隔肥厚程度密切相關(guān)。而ST-T異常是肥厚型心肌病較常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)之一。本文主要對(duì)肥厚型心肌病，尤其是心尖肥厚型心肌病的心電圖改變現(xiàn)象進(jìn)行綜述。

肥厚型心肌??；心尖肥厚型心肌病；心電圖

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是臨床常見(jiàn)的染色體顯性遺傳性心臟病，患者主要表現(xiàn)為心肌非對(duì)稱(chēng)性肥厚、心室腔變小等特征。目前，肥厚型心肌病的發(fā)生率為0.2%［1］，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究的發(fā)病率180／10萬(wàn)［2］，年死亡率為1%～2%［3］。根據(jù)心肌肥厚部位，肥厚型心肌病可分成4種類(lèi)型［4］：Ⅰ型，前室間隔肥厚；Ⅱ型，前后室間隔肥厚；Ⅲ型，室間隔和左室側(cè)壁均肥厚；Ⅳ型，前間隔與左室下后壁肥厚。其中，臨床最為常見(jiàn)的是Ⅲ型（即心尖肥厚型）［5］，其發(fā)病原因尚不明確，以心尖部位及其附近心肌纖維排列混亂、心肌肥厚為主要特征。大多數(shù)肥厚型心肌病患者存在不同程度的心電圖異常，較為常見(jiàn)的是ST-T異常改變。

本文主要綜述肥厚型心肌病心電圖的改變情況，尤其是心尖肥厚型心肌病的心電圖改變。

1 肥厚型心肌病心電圖的臨床分析

肥厚型心肌病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)二維超聲檢查，患者心室壁厚度＞15mm（若患者年齡＜18周歲，則超過(guò)同齡人均值即可），同時(shí)排除由高血壓等其他類(lèi)似疾病并發(fā)癥引起的肥厚型心肌病，排除具有類(lèi)似表現(xiàn)癥狀的疾病如風(fēng)心病、肺心病以及冠心病等［6］。患者通常存在不同程度的異常心電圖表現(xiàn)，最為常見(jiàn)的是ST-T異常、ST段下移而T波倒置等，T波倒置的標(biāo)準(zhǔn)為＞1 mm的深度至少在2條導(dǎo)聯(lián)上，除了aVR、V1和V2導(dǎo)聯(lián)［7］，并且很多患者均伴隨異常Q波。根據(jù)李娟［8］的研究，在88例肥厚型心肌病患者中，以心尖部肥厚者居多，且大多數(shù)患者的心電圖都會(huì)出現(xiàn)異常改變，尤其是具有明顯征兆的梗阻性患者的心電圖和正常心電圖相比存在顯著差異［9］。88例患者中，40例有ST-T改變，26例有異常Q波；并且在對(duì)患者實(shí)施超聲波動(dòng)態(tài)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，梗阻性患者即便是未出現(xiàn)左心室肥厚現(xiàn)象，也會(huì)檢出心電圖異常，但心電圖針對(duì)肥厚型心肌病并不具有特殊的診斷價(jià)值［10］。徐娟等［11］采集相關(guān)數(shù)據(jù)后分析發(fā)現(xiàn)，肥厚型心肌病患者心電圖異常Q波的發(fā)生率低于心肌梗死患者異常Q波的發(fā)生率，前者主要呈現(xiàn)為QR、qrs或QS型，多出現(xiàn)在V4～V6導(dǎo)聯(lián)位置；也有很少一部分患者的異常Q波會(huì)出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)位置，一般情況下Q波呈離散型分布，波形既深又窄，且Q波的時(shí)限比正常時(shí)間短約0.03～0.04 s。據(jù)李應(yīng)欽等［12］報(bào)道，Q波主要是由房室間隔部位異常激動(dòng)所形成的。許多研究表明，肥厚型心肌病患者QTd及最大QT間期是延長(zhǎng)的［13－16］。如果對(duì)房室間隔肥厚部位實(shí)施消融或切除，這些現(xiàn)象就會(huì)立刻消失。

馬秀云［17］的研究結(jié)果表明，很多患者的心電圖ST-T改變呈水平型或下斜型壓低且呈現(xiàn)冠狀T波的圖像，而只有極少數(shù)患者的ST-T段呈下垂型壓低，因此在臨床診斷中容易被誤診為心肌缺血。在臨床診斷肥厚型心肌病時(shí)，需要注意與冠心病進(jìn)行鑒別診斷，建議仔細(xì)辨別如下幾處：①肥厚型心肌病的心電圖在V4～V6、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上通常會(huì)出現(xiàn)很深窄的Q波，而冠心病的心電圖呈現(xiàn)一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程；②肥厚型心肌病患者的發(fā)病年齡一般在30歲之前，且通常有心肌病的家族史，在左胸骨邊緣或心尖位置偶爾能聽(tīng)見(jiàn)收縮期出現(xiàn)雜音，而冠心病患者則伴隨有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，很少會(huì)聽(tīng)見(jiàn)雜音；③肥厚型心肌病的冠狀動(dòng)脈造影顯示正常，但冠心病的冠狀動(dòng)脈造影顯示異常。肥厚型心肌病的發(fā)病速度很快，并且患者的臨床表現(xiàn)具有多樣化，心電圖改變也各不相同，所以其特異性較低，故臨床很容易導(dǎo)致誤診。如果臨床診斷中發(fā)現(xiàn)心電圖改變的情況，在排除繼發(fā)性因素后可優(yōu)先考慮肥厚型心肌病的可能。醫(yī)生應(yīng)充分把握肥厚型心肌病的診斷依據(jù)，將沒(méi)有繼發(fā)性因素而出現(xiàn)心電圖異常的患者歸類(lèi)為肥厚型心肌病［18］；然后結(jié)合其臨床特征，配合多普勒彩超的診斷，從而大大提高該病的診斷準(zhǔn)確率。

2 心尖肥厚型心肌病心電圖的臨床分析

心尖肥厚型心肌?。╝pical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM）屬于原發(fā)性心肌病，患者主要表現(xiàn)為心尖部位及其附件心肌肥厚、心肌纖維排列紊亂的特征，并且常常伴隨有左室流出道梗阻以及壓力階差，而心源性猝死是其較嚴(yán)重的并發(fā)癥［19］；發(fā)病年齡在15～80歲，以40～65歲多見(jiàn)，男性多于女性［20］，也即該病多發(fā)于40～65歲的男性。心尖肥厚型心肌病患者的心電圖顯示極具特征性，心電圖上會(huì)出現(xiàn)巨大的倒置T波，很容易被觀察出來(lái)。該病的病變部位只局限于心尖部，一般不會(huì)導(dǎo)致左室流出道狹窄，通常是借助體檢心電圖中發(fā)現(xiàn)的左胸導(dǎo)聯(lián)巨大倒置的對(duì)稱(chēng)性T波或左胸導(dǎo)聯(lián)R波升高而確診［21］。

現(xiàn)階段針對(duì)心尖肥厚型心肌病還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要借助二維超聲心動(dòng)圖來(lái)輔助診斷，其臨床特點(diǎn)為心尖部心肌明顯增厚約（24.7±6.5）mm。通過(guò)心尖四腔切面觀察可發(fā)現(xiàn)左室心尖部心腔收縮期閉塞，且舒張末期呈現(xiàn)“鏟形”。根據(jù)徐亮等［22］的報(bào)道，心尖肥厚型心肌病特征性心電圖的主要變化如下：①胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置的T波且無(wú)動(dòng)態(tài)改變，主要以V3、V4導(dǎo)聯(lián)為主；②QT間期延長(zhǎng)、ST段壓低，主要以V3～V5導(dǎo)聯(lián)較為顯著，T波倒置最深；③左室面出現(xiàn)高電壓，且Q波常消失，這和趙秋霞［23］的研究結(jié)果相符。心電圖主要表現(xiàn)為ST段下移和T波倒置呈正相關(guān)關(guān)系，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置有TV4＞TV5＞TV3的情況，心電圖異常但沒(méi)有任何動(dòng)態(tài)改變。同時(shí)據(jù)張文彬等［24］報(bào)道，患者左胸導(dǎo)聯(lián)多呈現(xiàn)RV5＞RV4＞RV3的規(guī)律性變化，這可能與心尖肥厚的最厚位置有略微變化相關(guān)。有些患者還伴隨有下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ以及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL的R波升高的現(xiàn)象，這可能和肥厚的心肌累及心尖偏左上側(cè)面相關(guān)。同時(shí)，還存在一部分患者因?yàn)楫a(chǎn)生劇烈的胸痛很容易被誤診為急性前壁或前側(cè)壁心內(nèi)膜下心肌梗死。在運(yùn)用心電圖進(jìn)行鑒別時(shí)，需重點(diǎn)觀察患者的胸前V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅是否增大，胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變是否保持穩(wěn)定不變，心肌酶學(xué)是否發(fā)生改變等。此外，心尖肥厚型心肌病的T波倒置和肥厚部分心肌復(fù)極異常密切相關(guān)，也可能與心肌肥厚相對(duì)缺血、心腔縮小等因素有關(guān)。

3 總結(jié)

臨床研究認(rèn)為，肥厚型心肌病的主要表現(xiàn)為心絞痛、心電圖ST-T改變或異常Q波。目前超聲心動(dòng)圖是確診該病的重要檢查手段，但心尖肥厚型心肌病患者的臨床癥狀不明顯，二尖瓣沒(méi)有出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)，并且其心尖肥厚主要出現(xiàn)在心室壁下1／3。在這種情況下，心電圖能反映出心肌纖維排列紊亂，說(shuō)明它對(duì)于心尖肥厚型心肌病的早期診斷具有更大的價(jià)值。Ryan等［25］報(bào)道稱(chēng)，經(jīng)臨床和基因檢查確診為肥厚型心肌病的195例患者中，心電圖異常者154例，占79%，而超聲心動(dòng)圖異常者146例，占75%，因此認(rèn)為心電圖篩查的敏感性高于超聲心動(dòng)圖。Charron等［26］對(duì)10個(gè)已被證實(shí)存在基因突變的肥厚型心肌病家族中的155名成年人進(jìn)行了研究，其中77人有基因突變，另78人基因未受影響。將心電圖和超聲心動(dòng)圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為主要異常和次要異常。心電圖的主要異常包括異常Q波、左室肥厚和明顯的ST-T改變；超聲心動(dòng)圖的主要異常是指左室肥厚＞13 mm。結(jié)果顯示，通過(guò)心電圖的主要異常診斷肥厚型心肌病的敏感性和特異性分別為61%和97%；而通過(guò)超聲心動(dòng)圖的主要異常診斷該病的敏感性和特異性分別為62%和100%。故認(rèn)為心電圖和超聲心動(dòng)圖對(duì)家族肥厚型心肌病成年患者具有相似的診斷價(jià)值。總之，心電圖可用于肥厚型心肌病的初步篩選，再結(jié)合超聲心動(dòng)圖可提高不同類(lèi)型肥厚型心肌病的診斷率。

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Changes of ECG in patients with hypertrophic cardiomyopathy

Ma zhiling，Shao hong（Electrocardiogram Room，Departmentof Cardiology，Xijing Hospital，Xi'an Shanxi710032，China）

The pathological change of hypertrophic cardiomyopathy（HCM）ismainly characterized by ventricular hypertrophy which has an impact on left ventricle and interventricular septum，with amajority of asymmetric left ventricular hypertrophy.As far as the disease is concerned，the abnormal rate of ECG is closely related to whether the patient has a symptom and the hypertrophic degree of interventricular septum.However，the abnormality of ST-T interval is one of the usual ECG representations for patients with HCM.This papermainly reviews the ECG changes of HCM，especially those of apical hypertrophic cardiomyopathy.

hypertrophic cardiomyopathy；apical hypertrophic cardiomyopathy；electrocardiogram

R542.2；R540.41

A

1008－0740（2014）02－0143－03

2014－02－16）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.018

國(guó)家國(guó)際科技合作專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目（2014DFA31980）

710032陜西西安，西京醫(yī)院心臟內(nèi)科心電圖室

馬志玲，主治醫(yī)師，主要從事臨床心電圖的診斷，并參與肥厚型心肌病心電圖的相關(guān)研究。

邵虹，E-mail：2235390673＠qq.com