汪志良

苯海索(安坦)系抗震顫麻痹藥，精神科主要用于解除抗精神病藥物所致的錐體外系反應(EPS)，常與抗精神病藥物長期合用。然而，當驟停苯海索或撤藥過快時就可能出現(xiàn)失眠、乏力、興奮、煩躁、震顫等精神和軀體癥狀。有許多學者認為這是苯海索的戒斷綜合征，甚至有學者還認為其臨床表現(xiàn)符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(CCMD-3)精神活性物質(zhì)所致精神障礙的“依賴綜合征”和“戒斷綜合征”的診斷標準[1-7]。但也有學者持不同觀點，如丁曉華等[8]認為，僅憑停用苯海索后出現(xiàn)的癥狀不足以診斷“戒斷綜合征”，而需與撤藥反應相鑒別。下面就苯海索的撤藥反應還是“戒斷綜合征”進行討論。

1 撤藥反應與戒斷綜合征的概念

①撤藥反應：由于長期連續(xù)使用某種藥物，使人體對藥物的存在產(chǎn)生適應，若驟然撤藥，人體不適應此種變化，就可發(fā)生撤藥反應，主要表現(xiàn)為癥狀反跳(Rebound)。②依賴綜合征：CCMD-3中的概念：“反復使用某種精神活性物質(zhì)導致軀體或心理方面對某種物質(zhì)的強烈渴求與耐受性，這種渴求導致的行為已極大地優(yōu)先于其他重要活動”[9]；ICD-10中的概念：“使用某種或某類活性物質(zhì)對特定的個人來說極大優(yōu)先于其它曾經(jīng)比較重要的行為，其特點是一種對使用精神活性物質(zhì)的渴望”[10]，其診斷標準的核心是：對使用精神活性物質(zhì)的失控和渴求；對精神活性物質(zhì)產(chǎn)生耐受性與戒斷狀態(tài)。③戒斷綜合征：CCMD-3中的概念：“因停用或減少精神活性物質(zhì)所致的綜合征,由此引起精神癥狀、軀體癥狀，或社會功能受損”[9]；ICD-10中的診斷要點：“戒斷狀態(tài)是依賴綜合征的指征之一，而后一診斷也應予以考慮”[10]。因此，有學者指出心理依賴的特征是沖動性使用藥物，表現(xiàn)為強烈的渴求,將藥物使用作為第一需要，是自我失去控制的表現(xiàn)；軀體依賴的特征是耐受性增加和戒斷癥狀[10]。需要強調(diào)的是，戒斷綜合征是指藥物成癮(依賴)后突然停止或減少使用成癮物質(zhì)所出現(xiàn)的特殊癥狀群[12-13]。

2 對苯海索“戒斷綜合征”和“依賴綜合征”的報道

有關苯海索依賴或/和戒斷癥狀時有報道，如孫佩金等[1]安坦依賴13例分析，服用時間平均10年以上，其中20年以上4例，劑量6～12mg/d，平均10mg/d，對8mg/d及以下者作一次性停用，8mg/d以上者減半量后觀察3天，結果全部出現(xiàn)“戒斷綜合征”。表現(xiàn)為失眠、興奮、震顫、乏力、坐立不安、內(nèi)感不適、厭食、心跳加快等，第二天最嚴重，再服用安坦2h后癥狀便開始緩解。認為服用安坦產(chǎn)生依賴可能要在數(shù)年以后，其臨床表現(xiàn)與其它精神活性物質(zhì)所致的依賴綜合征或戒斷綜合征無異；可能用藥者為精神病人的原因，病人并未表現(xiàn)出對使用安坦有強烈的渴求現(xiàn)象；多數(shù)病例用藥一直保持一定劑量，似無耐受性增高情況，或許這是安坦依賴的特點。姜德斌[2]對安坦的戒斷反應對照觀察，與抗精神病藥聯(lián)用5年以上的15例為觀察組、聯(lián)用4個月的15例為對照組，在劑量均為4～8mg/d的情況下予一次性停用，結果觀察組10例出現(xiàn)“戒斷反應”，而對照組僅2例出現(xiàn)“戒斷反應”，具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，重新服用安坦后3小時“戒斷反應”消失。認為長期合用(5年以上)安坦與藥物依賴發(fā)生有關；突然停服與藥物的戒斷癥狀發(fā)生有關。鄭海燕等[3]報道，停用安坦后出現(xiàn)“戒斷反應”，再給予安坦后癥狀很快消失，因此就認為是安坦的藥物依賴。

從上述的報道可見：①患者在服用苯海索期間未出現(xiàn)滿足感或欣快感，停藥后也沒有出現(xiàn)對苯海索的強烈的渴求；②這么長時間的用藥也沒有出現(xiàn)對苯海索的耐受現(xiàn)象；③所謂的苯海索“依賴”，都是因為停藥后出現(xiàn)了“戒斷綜合征”，而就認為是藥物依賴。顯然，這完全不符合ICD-10和CCMD-3有關依賴綜合征的概念[9-10]。而孫佩金[1]用“可能是精神病人的原因”、“或許這是安坦依賴的特點”作解釋是缺乏根據(jù)的。戒斷綜合征是在藥物依賴的基礎上出現(xiàn)[12-13]，那么皮之不存，毛將焉附？撤藥反應的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為所用藥物作用機制相反的癥狀，苯海索是中樞抗膽堿能藥物，即表現(xiàn)為中樞膽堿能受體超敏現(xiàn)象。因此，撤藥后出現(xiàn)了不同程度的失眠、興奮、焦慮、坐立不安、乏力、厭食、震顫等精神和軀體癥狀。至于再給予原來的藥物癥狀很快緩解，這不是藥物依賴所特有的臨床特點，也是撤藥反應的特征[14]，使紊亂的大腦神經(jīng)遞質(zhì)達到再平衡，腦功能得以恢復。當然，用藥時間越長、劑量越大、撤藥越快，這種內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡的破壞也就越大，出現(xiàn)的撤藥癥狀也就越嚴重。

3 對苯海索“心理依賴”的報道

方貽儒等[4]報道，對服用氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟拉嗪、奮乃靜等典型抗精神病藥物的48例患者，其中服用中高劑量的有35例(折合氯丙嗪≥300mg/d)，在出現(xiàn)EPS后聯(lián)用苯海索4mg/d持續(xù)三個月以上，予以一次性停用苯海索，用癥狀自評量表(SCL-90)作停藥前后對照研究，停藥后SCL-90評分升高，差異有顯著的統(tǒng)計學意義(P<0.01)，以精神方面癥狀突出，包括憂郁、焦慮、敵對和精神病性等因子，而軀體癥狀較少。認為苯海索類藥物主要是產(chǎn)生心理依賴。然而，上述只是停藥后出現(xiàn)“精神方面癥狀”，所有患者并沒有對服用苯海索產(chǎn)生快感和耐受性，尤其是患者并未對藥物出現(xiàn)“失去控制的強烈渴求”，而就認為是產(chǎn)生了心理依賴，這是缺乏根據(jù)的，也不符合CCMD-3和ICD-10依賴綜合征的概念[9-10]。再說這些“精神方面癥狀”沒有排除苯海索的撤藥反應；也不能排除因停藥后又出現(xiàn)了繼發(fā)于EPS的精神癥狀。我們的體會是，典型抗精神病藥因出現(xiàn)EPS后加用苯海索的，如在三個月后停用，至少1/3仍會出現(xiàn)EPS，尤其是中高劑量者。由于大腦是復雜的神經(jīng)元交互作用網(wǎng)絡，突然停用任何作用于中樞神經(jīng)的藥物，都有可能進一步破壞腦功能[11]，苯海索也不例外。其實，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，長期使用后突然停用都可出現(xiàn)不同程度的撤藥反應。

戒斷綜合征與撤藥反應，雖然從兩者的病理機制上似有相似之處，都是突然停藥后出現(xiàn)的不良反應，在癥狀學上也較難區(qū)分[8]，但兩者的性質(zhì)完全不同。戒斷綜合征是在藥物依賴的基礎上出現(xiàn)，是成癮物質(zhì)的概念[12-13]；而撤藥反應是在治療過程中停藥過快不適應所致，是非成癮物質(zhì)的概念，兩者有完全不同的性質(zhì)，不能混為一談。Reidenberg認為[15]，不能把一般藥物的撤藥反應等同于精神活性物質(zhì)的戒斷綜合征。苯海索并非是精神活性物質(zhì)，上述的報道也不符合戒斷綜合征的概念，只是撤藥反應而已。遺憾的是有學者把這種特指于成癮物質(zhì)的專用術語用于非成癮的精神藥物，如把抗精神病藥的撤藥反應說成是“戒斷癥狀”[16]；把抗抑郁藥的撤藥反應說成是“戒斷綜合征”[17-18]；美國藥物和食品管理局(FDA)也把精神藥物的撤藥反應與戒斷綜合征混用[19]。這樣可能誤導患者及其家屬，甚至廣大民眾，認為抗抑郁藥、抗精神藥及其合用的苯海索也會成癮，也會出現(xiàn)戒斷綜合征，從而影響患者服藥依從性[20]，這可能對精神疾病的治療會產(chǎn)生負面影響。

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