夏 仲 綜述 本刊審校

抑郁癥在老年人群中較為常見，主要表現(xiàn)為持久而顯著的情緒低落，是一種比較普遍的心境障礙。廣義的老年抑郁癥是指存在于老年期(≥60歲)的抑郁癥(包括存在于老年期的原發(fā)性、復(fù)發(fā)性以及繼發(fā)性抑郁癥)，狹義的老年抑郁癥特指首發(fā)于60歲以后的不能由軀體癥狀或其他器質(zhì)性疾病解釋引起的原發(fā)性抑郁。老年抑郁癥除具備一般抑郁癥的典型癥狀外，疑病性、激越性、隱匿性即軀體癥狀化、抑郁癥性假性癡呆即可逆性認(rèn)知功能障礙等為其獨(dú)特之處。而伴有認(rèn)知損害的老年抑郁癥患者預(yù)后較差，及早進(jìn)行抗抑郁的治療有助于改善認(rèn)知功能的損害，二者互相影響各自的轉(zhuǎn)歸。

老年抑郁癥的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳因素、神經(jīng)生物學(xué)因素有關(guān)，受共患軀體疾病影響，并且和本人心理社會(huì)因素有關(guān)[1-3]。目前我國(guó)以及國(guó)際精神疾病診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)尚未明確老年抑郁癥的獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)，只是將老年抑郁癥歸為抑郁癥的一個(gè)特殊類型，然而，老年抑郁癥在臨床表現(xiàn)與一般抑郁癥存在差異。通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前臨床上對(duì)老年抑郁癥的治療方案眾多，結(jié)果也眾說紛紜。本文通過檢索中國(guó)知網(wǎng)和美國(guó)國(guó)立圖書館近5年的有關(guān)老年抑郁癥治療的文獻(xiàn)，根據(jù)不同的治療方法，按時(shí)間進(jìn)展進(jìn)行篩選，旨在針對(duì)老年人軀體疾病多、與焦慮共病多、認(rèn)知損害明顯等特點(diǎn)，找到一個(gè)相對(duì)安全、合理、有效的治療方案。

1 心理治療

對(duì)于老年抑郁癥患者中癥狀較輕者或者對(duì)藥物治療耐受較差者往往采用心理治療，常用的心理治療方式有認(rèn)知心理治療、行為心理治療、人際心理治療等。

有文獻(xiàn)表明，認(rèn)知心理治療的療效較好，適用于存在曲解認(rèn)知行為的中輕度老年抑郁癥，對(duì)重度抑郁癥適合將臨床抗抑郁藥物和心理治療聯(lián)合使用。認(rèn)知療法的目的在于減輕老年患者的抑郁情緒，糾正患者的不良認(rèn)知，和臨床抗抑郁藥物聯(lián)合使用，能有效的降低抑郁癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。蔣燕等[4]在藥物治療的基礎(chǔ)上采用認(rèn)知治療技術(shù)，對(duì)老年抑郁癥患者進(jìn)行心理康復(fù)治療，8周末，治療組在抽象概括能力、執(zhí)行能力、認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力、記憶、注意能力及速度方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

目前有學(xué)者主張將行為治療與認(rèn)知治療相結(jié)合，即認(rèn)知行為治療，該療法包括認(rèn)知重建、暴露療法、社交技能訓(xùn)練等，認(rèn)知行為治療著重發(fā)展個(gè)體的行為應(yīng)對(duì)技巧和學(xué)習(xí)能力，在接觸患者的過程中挖掘、了解他們的錯(cuò)誤行為和認(rèn)知，指導(dǎo)他們采取積極的行為方式，從而達(dá)到適應(yīng)環(huán)境的目的[5]。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，認(rèn)知行為治療是目前對(duì)藥物抵抗患者唯一有前景的治療方式[6]。

有研究顯示，喜歡人際交往的老年人患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)較低[7]，人際心理治療的實(shí)施方法包括電話咨詢及集體治療等形式，該方法旨在解決患者存在的一些人際關(guān)系問題，從而緩解患者的抑郁癥狀，提高社會(huì)適應(yīng)能力。

2 藥物治療

由于老年人特殊的心理、生物以及社會(huì)因素，老年抑郁癥的臨床表現(xiàn)和治療方法較年輕病人有一定的差異。在臨床工作中，對(duì)年輕患者有效的抗抑郁劑對(duì)老年人同樣有效，老年人抗抑郁劑的選擇應(yīng)根據(jù)其不良反應(yīng)情況和其他因素共同決定。

2.1 三環(huán)類抗抑郁藥(TCA) 以丙咪嗪為代表，另外還有阿米替林、多慮平和氯丙咪嗪。該類藥物抗抑郁療效肯定，在對(duì)老年抑郁癥患者進(jìn)行針對(duì)治療時(shí)，應(yīng)注意藥物的心臟毒性、抗膽堿能不良反應(yīng)及直立性低血壓等副作用。血漿藥物濃度的檢測(cè)可以減少藥物中毒，老年人達(dá)到有效濃度所需的劑量較年輕人更低；老年人的抗膽堿能不良反應(yīng)較年輕人更加嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為口干、視物模糊和便秘等；直立性低血壓是TCA常見的不良反應(yīng)，老年病人可因此引起跌倒、骨折等嚴(yán)重后果，因此對(duì)老年抑郁癥患者使用TCA治療要慎之又慎。

2.2 四環(huán)類抗抑郁劑 以馬普替林、米安色林為代表的四環(huán)類抗抑郁劑也可用于老年抑郁癥的治療。該類藥物與三環(huán)類抗抑郁藥相比，其抗膽堿能不良反應(yīng)及心血管不良反應(yīng)較輕，相對(duì)來說更適用于老年人及心血管病患者，但仍需注意該藥有致粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)[8]。

2.3 單胺氧化酶抑制劑(MAOIs) 不可逆、非選擇性MAOIs為的舊一代MAOIs，具有治療抑郁癥效果，由于有肝損害、酪胺反應(yīng)，臨床應(yīng)用較少。以嗎氯貝胺為代表的新一代MAOIs，具有起效快，作用持續(xù)時(shí)間短、可逆性地抑制MAO活性特點(diǎn)，但由于該藥與ATP酶的活性有濃度相關(guān)性，限制了臨床的使用。

2.4 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI) SSRI目前已經(jīng)成為老年抑郁癥的首選藥物，該藥物療效顯著，副作用少，可長(zhǎng)期服用，沒有抗膽堿能不良反應(yīng)，不引起低血壓，對(duì)心血管影響小，但由于此類藥物多由CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4等催化代謝，易與相關(guān)的抑制劑或誘導(dǎo)劑競(jìng)爭(zhēng)藥物代謝酶而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此老年人要特別注意藥物之間的相互作用。TCA和舊一代的MAOIs等傳統(tǒng)藥物具有許多如口干、尿潴留、記憶減退甚至心動(dòng)過速等副作用，而SSRI與這些傳統(tǒng)藥物相比，則具有以下優(yōu)點(diǎn)：①副作用小、耐受性強(qiáng)；②長(zhǎng)期使用此類藥物副作用不會(huì)明顯增加；③給藥方便，大多一天一次。

SSRI和TCA相比更容易改善認(rèn)知功能。SSRI包括帕羅西汀、氟西汀、曲唑酮、西酞普蘭和艾司西酞普蘭等。帕羅西汀適用于老年抑郁癥患者，比其他常用的抗抑郁藥(如阿米替林、氟西汀等)起效快，誘發(fā)癲癇的傾向性要小于三環(huán)類抗抑郁藥。國(guó)外曾報(bào)道一些較罕見的不良反應(yīng)，一例67歲的女性患者每天服用帕羅西汀20mg，16天后出現(xiàn)明顯的幻覺和噩夢(mèng)，這可能與老年人的腦功能衰退有關(guān)，從而改變抑郁癥的臨床表現(xiàn)，影響臨床醫(yī)生的判斷[9]。

艾司西酞普蘭是SSRI類新生產(chǎn)的藥物，為西酞普蘭德左旋異構(gòu)體，不僅對(duì)5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白具有高親和力，對(duì)5-HT再攝取抑制選擇性最強(qiáng)，而且對(duì)具有延長(zhǎng)和穩(wěn)定藥物結(jié)合作用的異構(gòu)位點(diǎn)具有親和力。采用放射性核素標(biāo)記的配體結(jié)合技術(shù)發(fā)現(xiàn)，本品對(duì)5-HT的再攝取抑制能力是西酞普蘭的2倍，對(duì)5-HT的再攝取的選擇性比西酞普蘭和其他SSRI更高[10-11]。鑒于其良好的依從性和較輕微的不良反應(yīng)，目前臨床上已經(jīng)將艾司西酞普蘭作為治療老年抑郁癥的首選藥物進(jìn)行推廣使用[12]。

2.5 其他抗抑郁藥 米氮平、文拉法辛、艾法唑酮、坦度螺酮等目前已經(jīng)逐步用于老年抑郁癥患者，在應(yīng)用中均顯示出有突出的抗抑郁療效，且具有較好的耐受性。米氮平為NE和特異性5-HT抗抑郁劑，具有NE和5-HT雙重作用，能激動(dòng)5-HT1受體，阻斷5-HT2、5-HT3受體。因此，米氮平具有改善睡眠和抗焦慮的作用[13]。有研究顯示，將認(rèn)知行為治療和米氮平相結(jié)合的療效要優(yōu)于單純使用米氮平治療，提示可以將心理治療和藥物治療進(jìn)行結(jié)合使用[14]。

文拉法辛為5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)的代表藥物，通過抑制5-HT和NE重吸收而發(fā)揮抗抑郁作用，SNRIs的另一種代表藥物為度洛西汀，有研究顯示，文拉法辛和度洛西汀的不良反應(yīng)均較少，且度洛西汀治療老年抑郁癥的療效相比文拉法辛要更顯著[15]。

坦度螺酮為第3代抗焦慮藥5-HT受體激動(dòng)劑，其作用機(jī)制在于使5-HT1A受體產(chǎn)生顯著的向下調(diào)節(jié)，并且，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明了該藥物可以抑制中縫核被破壞的大鼠的攻擊行為，臨床的實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)坦度螺酮在改善抑郁癥狀方面具有明顯效果，副作用表現(xiàn)為輕微的胃腸道癥狀。

2.6 非經(jīng)典抗精神病藥物 以利培酮為代表的非經(jīng)典抗精神病藥物由于明確的抗精神病作用和較少的EPS在臨床上應(yīng)用愈加廣泛。主要有：利培酮、齊拉西酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、氨磺必利等。近年來，在抑郁癥的治療上此類藥物的主要用于增效作用，也有單獨(dú)使用取得較好療效者[16]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道奧氮平聯(lián)合帕羅西汀治療老年抑郁癥，12周的HAMD減分率顯著高于單用帕羅西汀，且未明顯增加不良反應(yīng)[17]。而對(duì)于難治性抑郁癥，很多學(xué)者也主張使用小劑量抗精神病藥物。有研究顯示，舍曲林合并小劑量喹硫平能較好、較快地緩解難治性老年抑郁癥患者抑郁、焦慮癥狀，且副作用小、安全性高[18]。而氨磺必利作為選擇性D2/D3受體拮抗劑，主要用于治療精神分裂癥，但氨磺必利也是一種有效的5-HT7A受體拮抗劑，這也是其具有抗抑郁效應(yīng)的重要位點(diǎn)。國(guó)內(nèi)尚無單獨(dú)使用該藥治療抑郁癥的報(bào)道，但研究證實(shí)小劑量氨磺必利聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療老年抑郁癥，療效顯著，起效快，安全性高，依從性好[19]。

2.7 其他治療方法 有研究顯示，抑郁風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低和人體維生素D的水平較高有關(guān)，維生素D的水平可成為有抑郁史的患者的重要標(biāo)靶，缺乏維生素D的老年人更可能患有抑郁癥[29]。

3 電休克治療和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)

傳統(tǒng)的電休克治療(ECT)為有抽搐ECT，對(duì)60歲以上的老年病人做有抽搐ECT治療時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。要在權(quán)衡利弊后方可實(shí)施，在治療之前，應(yīng)首先了解患者的一般情況，并且進(jìn)行針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)老年期抑郁癥自殺傾向明顯、呆滯拒食者以及抗抑郁藥物治療失敗、無嚴(yán)重心腦血管疾病者，可以給予有抽搐ECT治療。目前這種傳統(tǒng)的有抽搐ECT已經(jīng)基本上被無抽搐電休克(MECT)替代。MECT治療可以作為治療老年抑郁癥的首選方法，是一種有效安全的抗抑郁治療。無抽搐ECT的療效是短暫的，復(fù)發(fā)可能會(huì)出現(xiàn)在緩解后的幾個(gè)星期內(nèi)，需要藥物治療加以輔助，目前主要采用SSRI類抗抑郁藥作為無抽搐ECT預(yù)防復(fù)發(fā)的預(yù)防性治療首選藥物。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種新型的治療方式，可以用于減少癲癇復(fù)發(fā)、治療抑郁癥和提高帕金森患者的反應(yīng)能力，實(shí)驗(yàn)研究顯示rTMS治療抑郁癥的機(jī)制可能和腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平的改變有密切關(guān)系。當(dāng)老年患者不能耐受抗抑郁藥物，并且擔(dān)心電休克治療所帶來的副作用時(shí)，可以選擇rTMS。有研究顯示，rTMS是一種安全，耐受性良好的治療，rTMS治療目前尚未有明顯的并發(fā)癥的報(bào)道，僅有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)rTMS治療后容易出現(xiàn)緊張性頭痛。目前關(guān)于此方面的內(nèi)容尚少，今后仍需在rTMS對(duì)腦血流量、腦代謝的影響及安全性等方面進(jìn)一步探討[21]。

4 小 結(jié)

老年抑郁癥的臨床表現(xiàn)的特異性，已經(jīng)愈來愈受到重視，其治療方法和用藥也漸趨合理。高復(fù)發(fā)性是老年抑郁癥的重要特點(diǎn)，因此強(qiáng)調(diào)持續(xù)治療是極其重要的。對(duì)大部分老年抑郁癥患者，在抑郁發(fā)作后至少應(yīng)持續(xù)2年的抗抑郁治療。而對(duì)有過多次復(fù)發(fā)經(jīng)歷的患者，治療的時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。治療結(jié)束后，仍需逐漸減量以至最終停藥，因?yàn)椤巴Ｋ幏磻?yīng)”會(huì)在某些藥物突然中斷時(shí)出現(xiàn)，而逐漸減量可避免這類情況。

老年抑郁癥的治療不僅摒棄了經(jīng)典的三環(huán)類抗抑郁藥，也已經(jīng)從既往單一的抗抑郁劑的使用過渡到多種藥物的選擇，如抗焦慮藥、非典型的抗精神病藥、維生素D的使用等。而合并非藥物治療手段，如MECT、rTMS等也是老年抑郁癥治療的不錯(cuò)選擇。特別是輔以心理治療在提高療效，改善患者生活質(zhì)量方面有著肯定的作用。

當(dāng)然，不同個(gè)體不同的遺傳差異會(huì)導(dǎo)致藥物的效應(yīng)出現(xiàn)差異。有研究顯示，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和CREB1的遺傳變異會(huì)顯著影響帕羅西汀治療的患者，但只會(huì)微弱的影響米氮平治療中的結(jié)果[22]。因此針對(duì)老年抑郁癥的治療，建議在多元化的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)注意藥物個(gè)體化的運(yùn)用。

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