鄧麗萍，張 嫣

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

良性氣道狹窄常繼發(fā)于各類長(zhǎng)期氣管插管或者氣管切開(kāi)，對(duì)于這類狹窄可采取金屬支架置入擴(kuò)張以緩解患者癥狀。然而支架斷裂是金屬支架置入術(shù)遠(yuǎn)期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致患者窒息死亡［1］。對(duì)于這類患者取出斷裂支架之后再行T管置入往往可以取得良好的效果。但無(wú)論是斷裂支架的取出還是T管置入后的治療過(guò)程中，護(hù)理方式極其重要，如果護(hù)理不當(dāng)，會(huì)發(fā)生很多嚴(yán)重的并發(fā)癥，有時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱踩?。我院?012年10月13日收治了1例外院氣管金屬支架斷裂的患者，由于患者合并有顱腦外傷后認(rèn)知障礙，大大增加了臨床治療和護(hù)理的難度，后因2次急診手術(shù)并發(fā)縱隔感染，但經(jīng)過(guò)積極的治療和細(xì)心的護(hù)理，最終患者痊愈出院，現(xiàn)將搶救及護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，45歲。175 cm，體重90 kg。因2008年車禍造成顱腦外傷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，行氣管切開(kāi)后出現(xiàn)氣管狹窄，2009年行氣管金屬支架置入手術(shù)，但因進(jìn)行性氣急加重1個(gè)月于2012年10月13日入我院。患者顱腦外傷后造成認(rèn)知功能障礙，入院體檢對(duì)答以及配合欠佳，氣促伴強(qiáng)迫坐位。入院氣管鏡檢查見(jiàn)氣管內(nèi)金屬支架置入，其上大量痰痂附著，并可見(jiàn)支架斷裂端?；颊呷朐汉笥?0月16日全身麻醉下行胸骨正中劈開(kāi)T管置入術(shù)。先逐步拔除斷裂支架，而后T管置入狹窄遠(yuǎn)端后，氣管插管接呼吸機(jī)呼吸通氣。由于術(shù)后不適，患者煩躁明顯治療配合欠佳，故術(shù)后予安全束縛，為防止末端循環(huán)不暢，安全束縛每2小時(shí)放松1次。術(shù)后第2天患者放松安全束縛時(shí)突然煩躁不安并自行拔除氣管插管，立即床旁氣管鏡檢查見(jiàn)T管位置移位，位置不佳，且T管下段見(jiàn)可疑裂口，因患者生命體征平穩(wěn)，主管醫(yī)師決定暫時(shí)不予特殊處理嚴(yán)密觀察患者生命體征。之后加強(qiáng)氣道濕化護(hù)理，氣道濕化護(hù)理由每日3次改為持續(xù)氧氣霧化濕化，濕化液采用0．45%氯化鈉溶液250 mL+鹽酸氨溴索30 mg。T管吸痰與常規(guī)吸痰不同，分兩步進(jìn)行，首先取坐位，吸痰管自T管向下往隆突方向吸除氣道遠(yuǎn)端內(nèi)分泌物。而后患者取平臥去枕后仰位，吸痰管至T管進(jìn)入向口咽部方向吸除氣道上段分泌物。10月18日患者突發(fā)氣急，心電監(jiān)護(hù)顯示，血氧飽和度下降至80%，T管內(nèi)吸出大量稠痰，再次予氣管鏡檢查見(jiàn)T管位置不佳，下段裂口明顯，考慮患者之前自行拔除氣管插管時(shí)引起T管斷裂可能。立即急診手術(shù)再次正中劈開(kāi)行T管置換。再次術(shù)后患者煩躁較前更為明顯，安全束縛同時(shí)予馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖輕度鎮(zhèn)靜藥物維持，馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖的用量維持在0．04～0．2 mg·kg－1·h－1，用藥期間每 30 分鐘吸痰 1 次，隨著患者逐漸耐受T管后，于2次手術(shù)后3 d停藥。2次手術(shù)后10 d，護(hù)理?yè)Q藥時(shí)見(jiàn)正中切口愈合不佳，有膿性滲出，由于2次手術(shù)為急診手術(shù)，考慮縱隔以及切口感染，及時(shí)配合醫(yī)師床旁全層開(kāi)放正中切口，每日予10%氯化鈉溶液浸潤(rùn)紗布填充滿整個(gè)創(chuàng)面，保證創(chuàng)面和高滲鹽水充分接觸，紗布外再棉墊覆蓋以吸收傷口滲出，最后傷口外以布胸帶加壓包扎，保持胸廓穩(wěn)定性。2次手術(shù)后由于患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，為防止壓瘡的發(fā)生，使用氣墊床，定時(shí)協(xié)助患者每2～4小時(shí)翻身1次，保持皮膚清潔干燥，常用溫水擦拭，定期按摩骨骼突出部位及受壓部位?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡。患者經(jīng)過(guò)密切的氣道護(hù)理以及傷口清創(chuàng)換藥，恢復(fù)良好，癥狀消失，初次術(shù)后2月出院轉(zhuǎn)至外院行背闊肌瓣轉(zhuǎn)植修補(bǔ)正中切口，至初次術(shù)后5個(gè)月拔除T管，隨訪至今恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2．1 病情觀察 嚴(yán)重的氣管狹窄病情往往會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化，因此必須嚴(yán)密觀察病情變化，患者由于顱腦外傷后存在認(rèn)知功能障礙，因此無(wú)法迅速給予病情反饋，在觀察病情時(shí)更側(cè)重于心電監(jiān)護(hù)所提供的氧飽和度以及心率為主的客觀指標(biāo)以及患者體征，在整個(gè)治療期間，一旦出現(xiàn)患者氣急氣促伴隨血氧飽和度下降時(shí)往往提示氣道內(nèi)梗阻加重，此時(shí)需迅速配合醫(yī)師處理。

2．2 T管和氣道濕化護(hù)理 對(duì)于氣管內(nèi)金屬支架放置失敗的患者，氣管內(nèi)T管置入往往可以取得很好的效果［2］。而在這一過(guò)程中，護(hù)理方式極其重要，如果護(hù)理不當(dāng)會(huì)引起痰痂，嚴(yán)重者可危及患者生命［3］。首先T管周圍放置無(wú)菌紗布，以保持管周清潔。其次T管由硅膠制成，生物相容性高，但其質(zhì)地較軟，易受壓而造成管腔狹窄，因此吸痰時(shí)，觀察吸痰管插入T型管管腔的深度，感覺(jué)有無(wú)阻力，必要時(shí)通知醫(yī)師配合氣管鏡明確氣道內(nèi)情況。同時(shí)T管吸痰不同于常規(guī)的氣管切開(kāi)吸痰，除向氣道遠(yuǎn)端伸入吸痰外，還需要向上吸痰以避免T管上段痰痂形成。同時(shí)由于經(jīng)過(guò)氣道的氣體缺少上呼吸道的加熱加濕作用，因此氣道濕化對(duì)于避免痰痂形成有極其重要的作用，該患者采用持續(xù)氧氣霧化濕化，濕化液采用0．45%氯化鈉溶液250 mL+鹽酸氨溴索30 mg，而后以2～5 L/min的氧流量進(jìn)行驅(qū)動(dòng)，霧量適中、溫和，濕化效果好，較其他氣道濕化方法更有利于痰液的排出［4］。配合護(hù)理人員嫻熟的吸痰技術(shù)，該患者在整個(gè)治療過(guò)程中通過(guò)密切的護(hù)理始終無(wú)痰痂形成。

2．3 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 該患者由于無(wú)法很好配合治療初次術(shù)后采用了安全束縛，后自行拔出氣管插管從而引起后續(xù)一系列并發(fā)癥。然而患者為青壯年男性，如果增加束縛力度，由于患者認(rèn)知障礙缺乏自我保護(hù)意識(shí)，其激烈對(duì)抗可能會(huì)造成進(jìn)一步的自身傷害，因此在2次手術(shù)以后護(hù)理上采用普通束縛加鎮(zhèn)靜藥物，該患者采用馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈用藥保持其嗜睡狀態(tài)。選用馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖主要是因?yàn)槠淦鹦Э欤Ｋ幒笏幬锍吠艘部?，安全性高。護(hù)理人員需密切觀察換患者吸痰時(shí)的咳嗽反射，隨時(shí)調(diào)整馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖的用量，使患者處于安靜睡眠狀態(tài)但在吸痰時(shí)能夠醒轉(zhuǎn)并保持明顯的咳嗽反射以保證呼吸道分泌物的排出。同時(shí)在吸痰間期，可以通過(guò)患者心率波動(dòng)及時(shí)調(diào)整藥物用量，當(dāng)監(jiān)護(hù)顯示心率開(kāi)始進(jìn)行性增快伴有肢體活動(dòng)增加則提示藥物需要加量?；颊哂捎诮?jīng)歷了2次手術(shù)，且第2次為急診手術(shù)，短期內(nèi)縱隔2次開(kāi)放造成縱隔感染?？v隔感染是正中切開(kāi)手術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。常規(guī)正中切口后縱隔感染常采用持續(xù)沖洗進(jìn)行感染控制［5］。該患者依從性差，而且手術(shù)中縱隔心包保持完整，因此采用完全開(kāi)放創(chuàng)面，而后采用10%氯化鈉溶液進(jìn)行傷口濕敷，使整個(gè)感染創(chuàng)面處于高滲狀態(tài)，從而殺死細(xì)菌。每日3次更換傷口紗布，觀察創(chuàng)面顏色，分泌物的量以及顏色?；颊咴诮?jīng)歷了1個(gè)月的開(kāi)放換藥后，創(chuàng)面感染控制良好。2次手術(shù)后由于患者創(chuàng)面大，只能臥床，因此壓瘡護(hù)理也十分重要?；颊唛L(zhǎng)期臥床，予以氣墊床使用，降低局部皮膚壓力，防止血液循環(huán)受阻。患者保持床單位平整清潔;定時(shí)協(xié)助患者每2～4小時(shí)翻身1次，避免拖拉，防止皮膚破損。保持皮膚清潔干燥，常用溫水擦拭，定期按摩骨骼突出部位及受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。

2．4 營(yíng)養(yǎng)支持 患者術(shù)后早期采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，主要是為配合鎮(zhèn)靜后無(wú)法正常進(jìn)食，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有嘔吐并污染切口的可能。在患者耐受以及逐步建立依從性后，逐步由全腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到半量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合患者自主進(jìn)食。在此期間，護(hù)理人員充分鼓勵(lì)患者進(jìn)食。給予高蛋白高能量飲食。

2．5 心理護(hù)理 患者存在認(rèn)知障礙，交流困難。但在這樣的情況下心理護(hù)理更為重要。患者在入院以后經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性的護(hù)理評(píng)估屬于輕到中度癡呆［6］。在整個(gè)治療期間，對(duì)患者采用正向引導(dǎo)，對(duì)于患者正確的配合治療則通過(guò)語(yǔ)言表情或者肢體動(dòng)作表現(xiàn)出明顯的鼓勵(lì)，對(duì)于患者治療配合欠佳時(shí)采用溫和的勸阻，護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)禁粗暴的態(tài)度。隨著護(hù)理人員交流的加強(qiáng)，患者在治療后期的依從性明顯上升。

3 小結(jié)

氣道金屬支架斷裂是全世界范圍內(nèi)非常棘手的情況?；颊咴诖嘶A(chǔ)上合并有顱腦外傷引起的認(rèn)知障礙，并且治療過(guò)程中出現(xiàn)縱隔感染這一嚴(yán)重并發(fā)癥，然而通過(guò)密切的護(hù)理，以及緊密的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作，最終獲得成功。護(hù)理過(guò)程中，需要護(hù)理人員進(jìn)行密切的病情觀察，對(duì)于各類病情變化需要在第一時(shí)間做出反應(yīng)，同時(shí)在整個(gè)治療期間，氣道護(hù)理有著至關(guān)重要的作用，嫻熟的吸痰技術(shù)以及充分合理的氣道濕化都是治療成功的關(guān)鍵所在。

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