鄧麗萍，張 嫣

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

良性氣道狹窄常繼發(fā)于各類長期氣管插管或者氣管切開，對于這類狹窄可采取金屬支架置入擴張以緩解患者癥狀。然而支架斷裂是金屬支架置入術遠期最為嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重者可直接導致患者窒息死亡［1］。對于這類患者取出斷裂支架之后再行T管置入往往可以取得良好的效果。但無論是斷裂支架的取出還是T管置入后的治療過程中，護理方式極其重要，如果護理不當，會發(fā)生很多嚴重的并發(fā)癥，有時甚至會危及患者生命安全。我院于2012年10月13日收治了1例外院氣管金屬支架斷裂的患者，由于患者合并有顱腦外傷后認知障礙，大大增加了臨床治療和護理的難度，后因2次急診手術并發(fā)縱隔感染，但經過積極的治療和細心的護理，最終患者痊愈出院，現將搶救及護理報道如下。

1 臨床資料

患者男，45歲。175 cm，體重90 kg。因2008年車禍造成顱腦外傷于當地醫(yī)院治療，行氣管切開后出現氣管狹窄，2009年行氣管金屬支架置入手術，但因進行性氣急加重1個月于2012年10月13日入我院。患者顱腦外傷后造成認知功能障礙，入院體檢對答以及配合欠佳，氣促伴強迫坐位。入院氣管鏡檢查見氣管內金屬支架置入，其上大量痰痂附著，并可見支架斷裂端。患者入院后于10月16日全身麻醉下行胸骨正中劈開T管置入術。先逐步拔除斷裂支架，而后T管置入狹窄遠端后，氣管插管接呼吸機呼吸通氣。由于術后不適，患者煩躁明顯治療配合欠佳，故術后予安全束縛，為防止末端循環(huán)不暢，安全束縛每2小時放松1次。術后第2天患者放松安全束縛時突然煩躁不安并自行拔除氣管插管，立即床旁氣管鏡檢查見T管位置移位，位置不佳，且T管下段見可疑裂口，因患者生命體征平穩(wěn)，主管醫(yī)師決定暫時不予特殊處理嚴密觀察患者生命體征。之后加強氣道濕化護理，氣道濕化護理由每日3次改為持續(xù)氧氣霧化濕化，濕化液采用0．45%氯化鈉溶液250 mL+鹽酸氨溴索30 mg。T管吸痰與常規(guī)吸痰不同，分兩步進行，首先取坐位，吸痰管自T管向下往隆突方向吸除氣道遠端內分泌物。而后患者取平臥去枕后仰位，吸痰管至T管進入向口咽部方向吸除氣道上段分泌物。10月18日患者突發(fā)氣急，心電監(jiān)護顯示，血氧飽和度下降至80%，T管內吸出大量稠痰，再次予氣管鏡檢查見T管位置不佳，下段裂口明顯，考慮患者之前自行拔除氣管插管時引起T管斷裂可能。立即急診手術再次正中劈開行T管置換。再次術后患者煩躁較前更為明顯，安全束縛同時予馬來酸咪達唑侖輕度鎮(zhèn)靜藥物維持，馬來酸咪達唑侖的用量維持在0．04～0．2 mg·kg－1·h－1，用藥期間每 30 分鐘吸痰 1 次，隨著患者逐漸耐受T管后，于2次手術后3 d停藥。2次手術后10 d，護理換藥時見正中切口愈合不佳，有膿性滲出，由于2次手術為急診手術，考慮縱隔以及切口感染，及時配合醫(yī)師床旁全層開放正中切口，每日予10%氯化鈉溶液浸潤紗布填充滿整個創(chuàng)面，保證創(chuàng)面和高滲鹽水充分接觸，紗布外再棉墊覆蓋以吸收傷口滲出，最后傷口外以布胸帶加壓包扎，保持胸廓穩(wěn)定性。2次手術后由于患者臥床時間較長，為防止壓瘡的發(fā)生，使用氣墊床，定時協(xié)助患者每2～4小時翻身1次，保持皮膚清潔干燥，常用溫水擦拭，定期按摩骨骼突出部位及受壓部位?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡。患者經過密切的氣道護理以及傷口清創(chuàng)換藥，恢復良好，癥狀消失，初次術后2月出院轉至外院行背闊肌瓣轉植修補正中切口，至初次術后5個月拔除T管，隨訪至今恢復良好。

2 護理

2．1 病情觀察 嚴重的氣管狹窄病情往往會在短時間內迅速惡化，因此必須嚴密觀察病情變化，患者由于顱腦外傷后存在認知功能障礙，因此無法迅速給予病情反饋，在觀察病情時更側重于心電監(jiān)護所提供的氧飽和度以及心率為主的客觀指標以及患者體征，在整個治療期間，一旦出現患者氣急氣促伴隨血氧飽和度下降時往往提示氣道內梗阻加重，此時需迅速配合醫(yī)師處理。

2．2 T管和氣道濕化護理 對于氣管內金屬支架放置失敗的患者，氣管內T管置入往往可以取得很好的效果［2］。而在這一過程中，護理方式極其重要，如果護理不當會引起痰痂，嚴重者可危及患者生命［3］。首先T管周圍放置無菌紗布，以保持管周清潔。其次T管由硅膠制成，生物相容性高，但其質地較軟，易受壓而造成管腔狹窄，因此吸痰時，觀察吸痰管插入T型管管腔的深度，感覺有無阻力，必要時通知醫(yī)師配合氣管鏡明確氣道內情況。同時T管吸痰不同于常規(guī)的氣管切開吸痰，除向氣道遠端伸入吸痰外，還需要向上吸痰以避免T管上段痰痂形成。同時由于經過氣道的氣體缺少上呼吸道的加熱加濕作用，因此氣道濕化對于避免痰痂形成有極其重要的作用，該患者采用持續(xù)氧氣霧化濕化，濕化液采用0．45%氯化鈉溶液250 mL+鹽酸氨溴索30 mg，而后以2～5 L/min的氧流量進行驅動，霧量適中、溫和，濕化效果好，較其他氣道濕化方法更有利于痰液的排出［4］。配合護理人員嫻熟的吸痰技術，該患者在整個治療過程中通過密切的護理始終無痰痂形成。

2．3 并發(fā)癥的預防與護理 該患者由于無法很好配合治療初次術后采用了安全束縛，后自行拔出氣管插管從而引起后續(xù)一系列并發(fā)癥。然而患者為青壯年男性，如果增加束縛力度，由于患者認知障礙缺乏自我保護意識，其激烈對抗可能會造成進一步的自身傷害，因此在2次手術以后護理上采用普通束縛加鎮(zhèn)靜藥物，該患者采用馬來酸咪達唑侖持續(xù)靜脈用藥保持其嗜睡狀態(tài)。選用馬來酸咪達唑侖主要是因為其起效快，停藥后藥物撤退也快，安全性高。護理人員需密切觀察換患者吸痰時的咳嗽反射，隨時調整馬來酸咪達唑侖的用量，使患者處于安靜睡眠狀態(tài)但在吸痰時能夠醒轉并保持明顯的咳嗽反射以保證呼吸道分泌物的排出。同時在吸痰間期，可以通過患者心率波動及時調整藥物用量，當監(jiān)護顯示心率開始進行性增快伴有肢體活動增加則提示藥物需要加量。患者由于經歷了2次手術，且第2次為急診手術，短期內縱隔2次開放造成縱隔感染?？v隔感染是正中切開手術中最為嚴重的并發(fā)癥之一。常規(guī)正中切口后縱隔感染常采用持續(xù)沖洗進行感染控制［5］。該患者依從性差，而且手術中縱隔心包保持完整，因此采用完全開放創(chuàng)面，而后采用10%氯化鈉溶液進行傷口濕敷，使整個感染創(chuàng)面處于高滲狀態(tài)，從而殺死細菌。每日3次更換傷口紗布，觀察創(chuàng)面顏色，分泌物的量以及顏色?；颊咴诮洑v了1個月的開放換藥后，創(chuàng)面感染控制良好。2次手術后由于患者創(chuàng)面大，只能臥床，因此壓瘡護理也十分重要?；颊唛L期臥床，予以氣墊床使用，降低局部皮膚壓力，防止血液循環(huán)受阻?；颊弑３执矄挝黄秸鍧?定時協(xié)助患者每2～4小時翻身1次，避免拖拉，防止皮膚破損。保持皮膚清潔干燥，常用溫水擦拭，定期按摩骨骼突出部位及受壓部位，促進血液循環(huán)。

2．4 營養(yǎng)支持 患者術后早期采用全胃腸外營養(yǎng)，主要是為配合鎮(zhèn)靜后無法正常進食，同時腸內營養(yǎng)有嘔吐并污染切口的可能。在患者耐受以及逐步建立依從性后，逐步由全腸外營養(yǎng)過渡到半量腸內營養(yǎng)配合患者自主進食。在此期間，護理人員充分鼓勵患者進食。給予高蛋白高能量飲食。

2．5 心理護理 患者存在認知障礙，交流困難。但在這樣的情況下心理護理更為重要?；颊咴谌朐阂院蠼涍^系統(tǒng)性的護理評估屬于輕到中度癡呆［6］。在整個治療期間，對患者采用正向引導，對于患者正確的配合治療則通過語言表情或者肢體動作表現出明顯的鼓勵，對于患者治療配合欠佳時采用溫和的勸阻，護理過程中嚴禁粗暴的態(tài)度。隨著護理人員交流的加強，患者在治療后期的依從性明顯上升。

3 小結

氣道金屬支架斷裂是全世界范圍內非常棘手的情況?；颊咴诖嘶A上合并有顱腦外傷引起的認知障礙，并且治療過程中出現縱隔感染這一嚴重并發(fā)癥，然而通過密切的護理，以及緊密的醫(yī)護團隊合作，最終獲得成功。護理過程中，需要護理人員進行密切的病情觀察，對于各類病情變化需要在第一時間做出反應，同時在整個治療期間，氣道護理有著至關重要的作用，嫻熟的吸痰技術以及充分合理的氣道濕化都是治療成功的關鍵所在。

［1］Chen W，Ruan Y．Late complications of nickel-titanium alloy stent in tracheal stenosis［J］．Laryngoscope，2012，122(4):817-820．

［2］Matsuoka K，Kuroda A，Kang A，et al．Tracheal stenosis after metal stent insertion treated successfully with a T-tube［J］．Ann Thorac Surg，2012，93(4):1291-1292．

［3］史蘇霞．氣管內硅膠T管長期置入的應用與護理研究進展［J］．中華現代護理雜志，2011，17(12):1487-1488．

［4］夏艷，熊杰，程明珍，等．兩種人工氣道濕化效果的比較［J］．中華現代護理雜志，2011，17(4):425-427．

［5］龔仁蓉，林敏，朱小紅，等．冠狀動脈搭橋術后并發(fā)縱隔感染的護理［J］．中華現代護理雜志，2008，14(21):2274-2275．

［6］賈建平，王蔭華，楊莘，等．中國癡呆與認知障礙診治指南(六):癡呆患者護理［J］．中華醫(yī)學雜志，2011，91(15):1013-1015．