王 冉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅保證患者的營養(yǎng)需求，更改善患者的預(yù)后。對于危重癥患者只要胃腸道功能允許，并能安全使用，就要積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)［1］。腸道是對腹內(nèi)壓升高反應(yīng)最敏感、受影響最早的器官［2］。正常狀態(tài)下腹腔內(nèi)壓力(IAP)與大氣壓相近，平均壓力都小于10 cmH2O，各種因素引起腹內(nèi)壓持續(xù)升高，導(dǎo)致腹腔高壓癥(intra-abdominal hypertension，IAH)，繼而進展為腹腔室間隔綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，危及患者生命。IAH除了降低動脈血流，還直接壓迫腸系膜靜脈，從而造成靜脈高壓及腸道水腫，內(nèi)臟水腫進一步升高腹內(nèi)壓，以致胃腸血液灌注減少，組織缺血，腸系膜屏障受損，胃腸動力下降［3］。因此，腹內(nèi)壓變化能早期反映術(shù)后腸功能恢復(fù)的狀況，可作為早期營養(yǎng)的評定指標(biāo)，并作為危重癥患者的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)，越來越多地應(yīng)用在ICU中，可準(zhǔn)確預(yù)測IAH患者病情變化。本文就危重患者腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測做一綜述，為危重患者營養(yǎng)監(jiān)測提供依據(jù)。

1 腹內(nèi)壓分級

腹內(nèi)壓分為4級［4］:Ⅰ級IAP 12～15 mmHgⅡ級IAP 16～20 mmHg，Ⅲ級IAP 21～25 mmHg，Ⅳ級IAP＞25 mmHg。其中Ⅰ級和Ⅱ級對機體危害較?。?］。通常將腹內(nèi)壓≥1．96 kPa確定為腹內(nèi)高壓，腹內(nèi)壓＞2．45 kPa，患者出現(xiàn)少尿、氣道壓升高、低氧血癥、心輸出量減少、酸中毒甚至低血壓休克等臨床表現(xiàn)的一項或多項，診斷為ACS［5］。

2 腹內(nèi)壓的監(jiān)測

2．1 直接測量法和間接測量法 直接測量法即通過腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進行測壓，測量值準(zhǔn)確。但此方法為有創(chuàng)操作，加之大多數(shù)患者腹腔情況復(fù)雜，故臨床少用。間接測壓法即通過測量腹腔內(nèi)臟器的壓力，間接反映腹腔內(nèi)壓力。臨床上常采用間接測壓法。即通過測定胃、上腔靜脈、下腔靜脈及膀胱的壓力來估計腹內(nèi)壓。膀胱內(nèi)壓(UBP)的測定由于創(chuàng)傷小，操作簡便，相關(guān)性好，已成為臨床上監(jiān)測lAP的最常用的方法。于衛(wèi)華等［6］認(rèn)為常規(guī)重癥監(jiān)護+UBP監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓(IAH)，采取干性措施，可以預(yù)防ACS和多臟器功能不全(MODS)的發(fā)生，降低ACS患者的病死率，可作為綜合ICU的常規(guī)監(jiān)測內(nèi)容。測量方法:患者取仰臥位，排空膀胱，將測壓管與Foley尿管相連接，通過三通管向膀胱內(nèi)注入50～100 mL等滲氯化鈉溶液。連接測壓板，以恥骨聯(lián)合為零平面，測得的水柱高度即為腹腔內(nèi)壓力。Balogh等［7］用三通導(dǎo)尿管連續(xù)監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力，有望取代現(xiàn)有測量方法。

2．2 人工法和儀器法 人工法即將尿管與帶刻度的測壓裝置連接。由測量人員讀出測量值;儀器法將尿管與監(jiān)護儀壓力傳感器連接。在監(jiān)護儀上讀出數(shù)值。2種方法在臨床都有使用，只是人工法需手工調(diào)節(jié)零點，容易出現(xiàn)人為誤差，測量裝置簡單經(jīng)濟。儀器法只需將轉(zhuǎn)換器對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合水平與大氣相通，轉(zhuǎn)換器即可自動調(diào)零，測量更準(zhǔn)確方便，前提是必須有監(jiān)護儀。但高巖等［8］研究表明人工測壓法與儀器測壓法結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 腹內(nèi)壓監(jiān)測的影響因素

3．1 自身因素 腹內(nèi)壓升高與患者的體質(zhì)量指數(shù)、APACHEⅡ評分、SOFA評分、腹部手術(shù)史和存在并發(fā)癥相關(guān)。與年齡和IAH發(fā)生時間無關(guān)，且腹內(nèi)壓越高，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)和腎臟系統(tǒng)的影響越嚴(yán)重［9］。楊新平等［10］認(rèn)為正常腹內(nèi)壓可能受性別和體質(zhì)量指數(shù)影響，存在明顯的個體差異，懷孕也可影響IAP?；颊邿┰瓴话?、頻繁咳嗽咳痰、呼吸困難和屏氣等因素都會不同程度影響IAP的監(jiān)測［11］。膀胱本身因素會影響lAP的監(jiān)測，如既往有膀胱手術(shù)史、膀胱腫瘤、膀胱炎和神經(jīng)性膀胱等。原有腹部手術(shù)史，如腹膜粘連會引起腹腔局限性高壓。此類患者即使膀胱測壓正常，也不能排除腹內(nèi)高壓的存在，而應(yīng)結(jié)合臨床和其他檢查才能明確診斷。膀胱外傷是膀胱壓監(jiān)測的絕對禁忌證［12］。

3．2 其他因素 患者使用胸腹帶、棉被過重壓迫腹部、未采取平臥位等都會使腹內(nèi)壓增高［10］。錢淑清等［13］認(rèn)為，應(yīng)用機械通氣及呼氣末正壓的患者，測膀胱壓時應(yīng)脫離呼吸機片刻。以排除正壓通氣及呼氣末正壓對腹腔壓力的影響。注入生理鹽水溫度為37～40℃為宜，過冷、過熱及灌注速度過快刺激膀胱可使膀胱壓增高［14］。

3．3 減少人為誤差 對護理人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)考核，要求護士準(zhǔn)確掌握測量方法，最好專人動態(tài)監(jiān)測，測量結(jié)果與病情不符時，排除影響因素重復(fù)測量2～3次取平均值。專家建議 IAP低于15 cmH2O，每8小時測腹內(nèi)壓1次;高于15 cmH2O，每4小時測腹內(nèi)壓1次。一旦發(fā)現(xiàn)IAP增高的征象，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛和腹部膨隆及時通知醫(yī)師［15］。

4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化監(jiān)護

4．1 腸內(nèi)營養(yǎng)常規(guī)護理措施 嚴(yán)格無菌操作制度，每24小時更換腸內(nèi)營養(yǎng)泵管1套;妥善固定鼻胃管，保持喂養(yǎng)管路通暢;患者如無禁忌證均采取半坐臥位，床頭抬高30°。減少反流及誤吸;強化口腔及鼻腔護理。給予口、鼻腔護理，每6小時1次，防止機械性壓迫所致口、鼻腔黏膜破潰和感染，同時可減少消化道細(xì)菌移位。使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵及加熱裝置保證營養(yǎng)制劑恒溫，勻速輸入［16］。

4．2 胃潴留及其他胃腸道并發(fā)癥的監(jiān)測 動態(tài)觀察胃腸道是否存在腹脹、腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐等癥狀，根據(jù)患者情況及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。目前，胃排空障礙的監(jiān)測方法較多，有放射性核素影像法、X線檢查、核磁共振和超聲檢查［17］。但是，根據(jù)護理人員的操作可行性、簡單便捷、快速的特點，目前仍然采用注射器通過鼻胃腸管的抽吸來進行監(jiān)測胃殘留量。喂養(yǎng)過程中每4小時抽吸1次胃腔殘留物，胃殘留量＞100 mL，即發(fā)生胃潴留可降低輸注速度或停止輸注［18］。

5 腹內(nèi)壓監(jiān)測在早期營養(yǎng)支持的應(yīng)用

腹腔內(nèi)高壓是一種危象，其危害程度不僅限于腹腔，它可通過直接或間接的方式影響機體的多個器官和系統(tǒng)。因此，腹內(nèi)壓監(jiān)測除應(yīng)用于腹部疾病外，還用于一些非腹部疾病，尤其重癥患者伴有自主神經(jīng)損傷時會引起胃腸麻痹，早期腸內(nèi)營養(yǎng)時易發(fā)生胃排空障礙［19］;胃內(nèi)殘留發(fā)生率可達(dá)到 38．8%［20］。腸動力障礙時，患者可出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐和腹脹等，且腹脹越明顯，腹內(nèi)壓越高［21］?；颊呒毙苑磻?yīng)期的腸內(nèi)營養(yǎng)必須遵循的原則之一是確保沒有腹內(nèi)高壓一［22］。所以對腹內(nèi)壓在2．00 kPa以上的患者暫時不給予腸內(nèi)營養(yǎng)。葛軼群［23］研究表明，腹內(nèi)壓的監(jiān)測是一個評價術(shù)后腸功能恢復(fù)的有效客觀指標(biāo)。腹內(nèi)壓監(jiān)測對于術(shù)后腸功能恢復(fù)及病情的觀察具有指導(dǎo)性意義。王力［24］指出，上消化道手術(shù)患者術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)，并不增加腸道負(fù)擔(dān)，對腹內(nèi)壓無明顯影響，對患者腸功能早期恢復(fù)有益。顧朝麗等［25］認(rèn)為腹內(nèi)壓監(jiān)測對危重患者早期空腸營養(yǎng)實施有指導(dǎo)作用。腹內(nèi)壓高一般不直接導(dǎo)致腹瀉，但是因腹脹使腸功能恢復(fù)慢，此時給予空腸營養(yǎng)，使腸道受到激惹，腸運動功能紊亂，消化吸收不良而導(dǎo)致腹瀉。Saggi等［26］前瞻性研究指出，在危重患者，有IAP值和EN耐受量之間的關(guān)系，IAP基線與APACHEⅡ評分可以預(yù)測EN的耐受量。

6 小結(jié)

近年來，腹內(nèi)壓的改變已越來越受到人們的關(guān)注，動態(tài)的腹內(nèi)壓監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)及干預(yù)腹內(nèi)壓的進一步升高，改善患者病情。腹內(nèi)壓監(jiān)測是ICU護士必備的技能，在沒有醫(yī)囑和侵襲性監(jiān)護設(shè)備下護士可獨立完成［27］。根據(jù)腹內(nèi)壓和胃腸功能恢復(fù)情況給危重患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高腸內(nèi)營養(yǎng)實施成功率。同時越來越多的研究表明，腹內(nèi)壓監(jiān)測對危重患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)有指導(dǎo)意義，可為重癥患者胃腸動力障礙給予的干預(yù)提供依據(jù)。

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