周依群，梅喜嵐

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040)

近年來，應(yīng)用高溫治療腫瘤已獲得迅速發(fā)展，顯示了良好的療效，成為繼手術(shù)、放療、化療之后又一種新的腫瘤治療方法。這一治療方法近幾年來也被廣泛應(yīng)用于腦惡性腫瘤的治療。熱療或熱療結(jié)合手術(shù)、放療、化療相繼開展，提高了腦惡性腫瘤的治愈率，降低了致殘率和病死率，為深部或位于重要功能區(qū)附近的腫瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)者提供了新的治療手段。2010年9月—2013年4月，我院應(yīng)用微波腫瘤熱療儀治療腦惡性腫瘤患者30例，現(xiàn)將臨床效果觀察和護理體會報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 2010年9月—2013年4月收治于我院的惡性腦膠質(zhì)腫瘤患者30例，男18例，女12例，年齡40～59歲，平均年齡55．0歲。其中，星形細胞瘤(Ⅱ～Ⅲ級)、膠質(zhì)母細胞瘤(Ⅳ級)患者10例，術(shù)后復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者5例，轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)后不適合再次手術(shù)，并且腫瘤直徑超過3 cm不適合γ-刀治療的患者5例;膠質(zhì)瘤放療化療后的患者6例，腦腫瘤位置較深不能手術(shù)的患者4例。所有患者均神志清楚，Glass評分11 分(3，6，2)。

1．2 微波熱療法過程介紹 主要采用微波腫瘤熱療儀，微波源為固態(tài)源915 mHz，功率分別為40 W、100 W和200 W，綜合考慮專業(yè)特點、患者疾病情況等因素，一般采用100 W功率。首先在治療前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果進行熱療定位，并去除患者體表所有金屬物，穿內(nèi)衣。然后開機預(yù)熱，測溫后開始熱療。治療起始溫度＞40℃，以后根據(jù)患者的耐受度逐漸增加至42．5℃ ～43．5℃，持續(xù)時間60～120 min。對于熱化療者，一般選擇有熱增敏作用的化療藥物與熱療同步進行，每周2次，每次間隔＞72 h，6次為1個療程。間隔10 d后行下1個療程，一般行4個療程。

1．3 結(jié)果 在熱療過程中，2例患者主訴局部疼痛，但生命體征均平穩(wěn)，無神志意識改變，立即告知醫(yī)護人員，停機后查找原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛主要與患者在熱療過程中處于某一固定體位引起局部組織長時間受壓有關(guān)，不是由皮膚局部溫度過高所致，因此給予及時調(diào)整患者體位，并未發(fā)生皮膚燙傷;在熱療結(jié)束后，2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，與這2例患者微波熱療合并化療有關(guān)，主要是由化療藥物引起的，遵醫(yī)囑臨時給予甲氧氯普胺1支肌內(nèi)注射，嘔吐情況有所緩解。28例患者出院時神志清楚，熱療中及熱療結(jié)束后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。另外2例患者因家庭經(jīng)濟狀況原因未完成全部療程，主動出院。

2 護理

2．1 微波熱療前準(zhǔn)備

2．1．1 心理護理 隨著病情的變化，惡性腫瘤患者比一般患者極易發(fā)生復(fù)雜的心理演變，而心理活動會影響患者的心理功能甚至疾病后續(xù)治療的效果，同時生理功能的惡化進一步加重患者的心理負擔(dān)，環(huán)環(huán)相扣。因此，對惡性腫瘤患者而言，根據(jù)疾病進展有序指導(dǎo)其心理護理尤為重要。對于本研究中30例腦惡性腫瘤患者，結(jié)合?？铺厣捌浠颊吒麟A段特征，分階段采取心理護理措施，充分體現(xiàn)護理措施的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范性和個體化特征［1］。①入院時，責(zé)任護士與患者及其家屬進行有效溝通，掌握患者的基本信息，包括患者的職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、個性特征、患者對疾病的認知情況等。同時向患者詳細介紹入院環(huán)境，消除其陌生感和恐懼感。②住院期間，分析腫瘤患者5期心理演變過程，震驚否認期—憤怒期—磋商期—抑郁期—接受期，針對現(xiàn)存的或潛在的心理問題，給予針對性和有效的心理疏導(dǎo)。腫瘤患者多有嚴(yán)重的焦慮和抑郁等精神障礙，護理人員應(yīng)主動向患者介紹醫(yī)學(xué)治療和設(shè)備的先進性，提供利用微波熱療法治療腫瘤疾病的成功范例，講解微波熱療的原理、特點、效果和個體感覺等，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。同時為30例腫瘤患者確定因人而異的心理護理方法，包括放松療法、想像療法、轉(zhuǎn)移療法、暗示療法和群體心理療法等。

2．1．2 熱療前的宣教 ①告知患者微波熱療的目的、方法、注意事項、如何與醫(yī)師配合;向患者說明微波熱療時發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的情況比較少見等基本常識，以盡量減少患者對治療的顧慮，取得患者及家屬的配合，提高治療的效果。對患者的年齡和精神狀況進行分析，需要給予安全保護措施如床欄和約束帶等的患者，責(zé)任護士必須向其家屬進行解釋，對于意識障礙患者告知家屬需要陪護人員。②摘除所戴的一切金屬物品，有安裝假牙和假肢的患者應(yīng)盡量取下。體內(nèi)有安裝金屬物品，如起搏器等，確定其位置后，在擺放體位時要盡量避開。③告知患者開始熱療時可能會出現(xiàn)熱灼痛，若在治療過程中局部有針刺樣疼痛，表明局部皮膚溫度已達44℃，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員，隨即停機并查找原因，防止皮膚燙傷事件發(fā)生。當(dāng)患者發(fā)生躁動時應(yīng)暫停治療，以防止?fàn)C傷和損傷儀器設(shè)備等意外事件的發(fā)生。

2．1．3 局部狀況評估 對于微波熱療的腦腫瘤患者，需要重點評估患者的局部狀況。主要包括采用40℃左右的熱水袋評估患者對熱的耐受程度，了解患者的感覺狀況;評估患者皮膚的顏色、彈性和完整性，有無出血點和淤斑等，以免影響治療的效果。

2．2 微波熱療中的觀察與護理

2．2．1 確定最佳熱療時間。根據(jù)放(化)療時間，確定最佳微波熱療時間，一般為術(shù)后2周，根據(jù)患者全身情況，取得微波熱療法與其他治療措施聯(lián)合治療的協(xié)同最佳效果。

2．2．2 微波熱療體位擺放。根據(jù)患者病變部位或病情，選擇平臥位或側(cè)臥屈膝位，一般以平臥位為主;充分暴露熱療部位，并告知患者盡量保持體位不變，以免影響治療的效果;告知患者手不能隨意觸摸微波輻射器。

2．2．3 微波熱療時患者并發(fā)癥的觀察與護理。①防止皮膚燙傷的護理。對于微波熱療而言，必須強調(diào)熱療溫度的重要性，這是采用微波熱療作為治療措施時的觀察重點之一。治療溫度一般保持在42～43℃，過高引起組織損傷，過低影響治療效果。一般起始功率從40 W開始，逐漸上升，功率維持以可達治療溫度為標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免熱療中可能燙傷的因素［2］。因此，在微波熱療治療過程中，要主動詢問患者對溫度的耐受程度，重視患者的不適主訴。若患者主訴治療部位疼痛不適，應(yīng)保持警惕，停止治療并查明原因。疼痛可能與患者長時間處于某一體位引起局部組織受壓，或腫瘤本身引起的癌性疼痛，或熱療過程中局部組織溫度過高等原因有關(guān)，如果由于體位原因引起的疼痛可以停止熱療后適當(dāng)調(diào)整體位;如果由于局部溫度過高引起的疼痛，應(yīng)立即停止熱療，以免發(fā)生燙傷。另外對治療部位溫覺感受障礙者采用微波熱療進行治療時，更應(yīng)密切觀察透熱功率和溫度變化。②大量出汗的護理。微波熱療過程中患者會大量出汗，責(zé)任護士安排家屬陪伴并協(xié)助用純棉毛巾擦拭治療部位以外的汗液。加強巡視，密切觀察患者面色、生命體征和意識狀態(tài)等變化，詢問患者的感受并鼓勵患者多飲水，必要時進行靜脈補液，以免出汗過多，血液濃縮引起不適。如果患者出現(xiàn)面色蒼白和冷汗等現(xiàn)象，警惕發(fā)生虛脫或低血容量休克，此時應(yīng)立即停止治療并及時處理。③在微波熱療過程中，患者體溫升高時均伴有心率加快，如果心率＞120次/min且有心悸不適，可以遵醫(yī)囑口服β-受體阻滯劑，若處理無效，應(yīng)立即停止微波熱療。30例患者均無上述異常臨床表現(xiàn)。需要強調(diào)的是，微波治療時間可累計相加，如患者有排尿和出汗等特殊情況需要處理時，必須關(guān)閉暫停微波治療，但整個治療過程中暫停次數(shù)不宜過多，以免影響療效。

2．2．4 微波熱療中重視患者的心理護理。在微波熱療過程中，患者可能會出現(xiàn)上述諸多不舒適感，如大量出汗，局部疼痛，惡心嘔吐等，若微波熱療與放(化)療配合治療會加重患者的不舒適感，上述生理上的不舒適可能引起患者不良情緒反應(yīng)。加之患者對微波熱療方法不了解，對療效擔(dān)憂，對醫(yī)療費用擔(dān)憂等心理負荷，極易導(dǎo)致患者在微波治療中出現(xiàn)煩躁不配合，想放棄治療等情況。因此，在進行微波治療時，責(zé)任護士或家屬盡可能陪伴在患者身邊，可適當(dāng)與患者進行交談，分散患者的注意力，以消除其緊張情緒。

2．3 微波熱療后的觀察與護理

2．3．1 微波治療結(jié)束即刻的觀察與處理。微波治療結(jié)束即刻要繼續(xù)觀察熱療區(qū)域局部皮膚的顏色，有無紅腫熱痛和水泡等燙傷表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，及時遵醫(yī)囑給予對癥處理。協(xié)助患者穿戴整齊，在治療室休息幾分鐘，自覺無不適感再進行下一步的治療。同時告知患者多飲水，以補充微波治療過程中大量出汗而喪失的水分。

2．3．2 恢復(fù)期的護理?；颊呓Y(jié)束微波熱療后的前24 h是護理最關(guān)鍵的時期，如能平穩(wěn)地渡過這段時期，患者的治療即可以獲得基本成功。因此，責(zé)任護士要加強觀察與護理。①正常情況下，患者體溫由高熱逐漸下降至正常，如果持續(xù)不降，則為異常情況，應(yīng)及時匯報及處理，患者均無發(fā)生高熱及體溫過度下降情況。②心率在治療階段會有較大幅度的升高，治療后隨著體溫的逐漸下降，心率也隨之下降至正常。③若體溫恢復(fù)正常后心率仍未恢復(fù)正常，則可能屬于異常?？赡茉驗樵谖⒉ㄖ委熯^程中，患者因高溫脫水而未及時補充體液，進而導(dǎo)致血容量不足，這可能引起了微波熱療治療后患者的心率持續(xù)不下降。④無論是治療階段還是在恢復(fù)期，血壓均應(yīng)維持在一定的正常水平(收縮壓＞100 mmHg，或至少維持在其基礎(chǔ)血壓的水平)，血壓過高或過低均可能對患者的恢復(fù)造成不利影響。⑤對于腦惡性腫瘤患者而言，區(qū)別于其他部位腫瘤的患者，要重點觀察患者在微波熱療后有無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如顱高壓表現(xiàn)、偏癱、失語甚至昏迷等。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報告醫(yī)師給予對癥處理。

2．3．3 康復(fù)期的護理?；颊呱裰净謴?fù)且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可進一步康復(fù)治療，一般康復(fù)期在家中度過，因此在患者出院時要做好相關(guān)健康教育。①認真觀察患者有無熱療的常見并發(fā)癥，如壓瘡和脫水狀態(tài)等，認真做好對癥護理和記錄，患者均未發(fā)生壓瘡和脫水等癥狀。②指導(dǎo)患者飲食。選擇多品種、富含營養(yǎng)和易消化的飲食，避免辛辣刺激。③指導(dǎo)患者運動鍛煉。遵循循序漸進的原則，把握運動量，早期可在床上活動，視患者的體力狀態(tài)以及是否有并發(fā)癥等臨床情況綜合考慮后，逐漸增加運動量，早期下床活動應(yīng)在家屬陪伴并有醫(yī)護人員監(jiān)護下進行，以免發(fā)生不必要的意外。

2．4 注意事項 微波熱療前必須評估患者病史、生命體征、病變部位及浸潤范圍等，以此確定微波熱療的療程、治療溫度和功率、照射部位與范圍、時間等。微波治療范圍和光源方向應(yīng)盡量避開重要功能區(qū)。腦腫瘤微波熱療一開始大劑量可能會引起顱內(nèi)壓增高，因此要根據(jù)患者的耐受程度及疾病情況選擇適當(dāng)?shù)墓β屎蜏囟?，循序漸進。警惕微波熱療后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。強調(diào)出院后飲食和功能鍛煉的重要性。

3 護理

微波熱療是人為提高機體體溫，依靠精密測溫，使機體溫度嚴(yán)格控制在治療溫度，利用熱效應(yīng)來殺死腫瘤細胞的一種治療方法［3］。微波是一種高頻電磁波，透入組織較深［4］。由于其治療手段較為特殊，因而其護理措施相對較多且復(fù)雜。

3．1 提高護士相關(guān)知識儲備量，提高護理的有效性 熱療是通過在短時間內(nèi)升高患者的體溫，以達到殺死生長速度較正常細胞快的腫瘤細胞。高溫在殺死腫瘤細胞的同時，也可能對患者的內(nèi)環(huán)境造成一系列的影響［5］。如對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等均有不利的影響。因此，護理人員必須做好必要的知識儲備，了解高溫狀態(tài)下病理生理等基礎(chǔ)知識，以便在護理過程中能有目的和有重點的進行護理觀察和處理，提高治療的成功率。

3．2 不同階段觀察要點和護理措施要有所側(cè)重根據(jù)患者在治療期、恢復(fù)期和康復(fù)期的不同特點采取不同側(cè)重點的護理，進而提高護理的有效率和成功率。護理措施成敗的關(guān)鍵是保證患者各項生命體征在高溫狀態(tài)下，以及由高溫過渡到正常體溫的過程中始終維持相對穩(wěn)定的水平。因此，對生命體征的觀察應(yīng)貫穿在整個治療和恢復(fù)過程中，要密切觀察患者的體溫、心率、血壓、呼吸和神志等生命體征的動態(tài)變化，并及時判斷其變化是否符合正常規(guī)律［6］。如果發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)及時匯報醫(yī)師并配合醫(yī)師進行必要的處理。在恢復(fù)期，若發(fā)現(xiàn)患者體溫已經(jīng)恢復(fù)正常，但心率快，血壓低，則可能是高溫脫水后未及時補充血容量，而導(dǎo)致低血容量性休克，需及時匯報醫(yī)師，按照低血容量性休克處理原則及時處理，如快速補充鹽水和血漿等。在康復(fù)期，主要是重視微波熱療后常見并發(fā)癥的護理，如部分患者仍有脫水的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時補充液體，并囑咐患者適量增加飲水量。一些患者可能出現(xiàn)中樞性低熱，可以按照發(fā)熱患者的護理原則進行處理，并對患者進行必要的健康指導(dǎo)。

3．3 重視患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變 惡性腦腫瘤的惡性程度高且易復(fù)發(fā)，手術(shù)效果差，或者位于重要部位無法手術(shù)治療，而放化療效果有限，熱療給予了其另一種治療途徑。但腦惡性腫瘤患者與其他部位腫瘤患者不同，往往存在神經(jīng)系統(tǒng)損害，微波熱療時尤其要注意患者的神志變化，如有無顱高壓表現(xiàn)，同時部分患者可能有偏癱、失語，甚至昏迷等臨床表現(xiàn)。因此，微波熱療過程中應(yīng)注意觀察患者的神志和瞳孔等的變化。

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