豐 青，俞 黎，鄒立瑜

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院，上海 201821)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的劇烈放電樣疼痛為特征的一類疼痛。1929年，Dandy［1］首先提出三叉神經(jīng)受壓可能是三叉神經(jīng)痛的原因。至20世紀(jì)70年代，Jannetta等［2］開創(chuàng)了經(jīng)枕下入路微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)并大為推廣。近年來，微血管減壓術(shù)是神經(jīng)外科治療藥物難治性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾病最有效的手術(shù)治療方法，具有既可治愈疾病，又可安全保留顱神經(jīng)功能的特點［3-7］。我科通過總結(jié)301例連續(xù)三叉神經(jīng)痛患者的護(hù)理經(jīng)驗，為微血管減壓術(shù)后安全護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1．1 對象 回顧性分析2002年1月—2012年7月收治于我院接受MVD手術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者301例。其中，男123例，女178例，年齡26～85歲，平均年齡59．2歲，病程 0．5～30年，平均病程6．9年。均存在以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作、劇烈的、放電樣疼痛為特征的一類疼痛，根據(jù)常用的三叉神經(jīng)痛疼痛分級方法，主訴疼痛程度分級法(VRS法)，將疼痛分為4級:0級:無疼痛。1級輕度疼痛:患者有疼痛但能夠忍受，不影響其正常生活和睡眠。2級中度疼痛:患者感疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。3級重度疼痛:疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位。患者口角部疼痛170例，鼻翼部疼痛131例。因洗臉、刷牙等動作而誘發(fā)疼痛113例?；颊甙l(fā)作時疼痛程度達(dá)到2級285例，占95%，發(fā)作時疼痛程度達(dá)到3級16例，占5%。所有患者術(shù)前常規(guī)行薄層磁共振斷層血管成像(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)［8］;評估局部血管與神經(jīng)的解剖關(guān)系。

1．2 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉下行手術(shù)，采用趙衛(wèi)國等［9］傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上的改良手術(shù)方法。協(xié)助患者取健側(cè)臥位，頭部前曲下垂，使頸肩角≥100°。耳后發(fā)際內(nèi)略呈S形切口，長度根據(jù)患者胖瘦及頸部長短調(diào)整，一般在6～8 cm，骨窗直徑約2．5 cm，接近后顱窩底部處顯露乙狀竇與橫竇交界點。硬膜切開懸吊后緩慢釋放腦脊液，顯露三叉神經(jīng)根部。手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行操作，通過影像系統(tǒng)全程記錄。

2 結(jié)果

患者平均手術(shù)時間3～4 h，平均住院時間6．5 d。未發(fā)生手術(shù)中大出血情況，術(shù)中平均出血量＜100 mL。280例術(shù)后第1天起主訴疼痛明顯緩解甚至消失;32例出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥，其中，面部麻木2例，顱內(nèi)血腫2例，切口感染3例，腦脊液漏3例，低顱壓22例。2例顱內(nèi)血腫患者中1例于術(shù)后第3天主訴頭疼，CT示:蛛網(wǎng)膜下隙出血，左腦橋小腦角三角區(qū)(CPA)出血，遂急診行左側(cè)腦室引流+左CPA血腫清除+減壓術(shù)，術(shù)后患者神志未恢復(fù)，家屬要求出院;另1例患者于手術(shù)后6 h出現(xiàn)神志不清，CT檢查示:雙側(cè)硬膜外血腫，遂急診行血腫清除術(shù)。術(shù)后清醒，1周后康復(fù)出院。另30例患者中除2例出院時仍有面部輕微麻木癥狀外，其余28例經(jīng)治療痊愈后出院。

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 心理護(hù)理 三叉神經(jīng)痛患者因病情反復(fù)發(fā)作，外院保守治療效果不佳，156例患者入院時心情煩躁伴焦慮。入院后護(hù)理人員加強與患者的溝通交流，介紹疾病相關(guān)知識，安排同病區(qū)內(nèi)術(shù)后患者進(jìn)行治療效果感受交流;安排適當(dāng)聽取柔和的音樂來保持良好的心情，保持充足而規(guī)律的睡眠時間。經(jīng)過積極的心理護(hù)理，患者煩躁焦慮情緒緩解，配合良好。

3．1．2 疼痛護(hù)理 避免發(fā)作誘因;指導(dǎo)患者保持心情愉快，生活有規(guī)律，合理休息，適度娛樂;保持周圍環(huán)境安靜，室內(nèi)光線柔和，避免因周圍環(huán)境刺激而產(chǎn)生焦慮煩躁情緒，以致誘發(fā)或加重疼痛;與患者討論減輕疼痛的方法與技巧，鼓勵患者運用指導(dǎo)式想像、聽輕音樂和閱讀報紙雜志等分散注意力，以達(dá)到精神放松和減輕疼痛的效果。寒冷天氣注意保暖，外出需佩戴口罩防止面部受到冷風(fēng)刺激。疼痛發(fā)作時患者時有流淚或流涎癥狀，指導(dǎo)患者保持眼部及口腔衛(wèi)生，加強手衛(wèi)生清潔消毒，及時擦拭分泌物，減少感染機會。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 一般護(hù)理 微血管減壓術(shù)患者術(shù)后去枕平臥4～6 h，頭偏向一側(cè)，清醒后手術(shù)當(dāng)日可適當(dāng)抬高床頭10°側(cè)臥位，術(shù)后1～2 d抬高床頭15～30°，術(shù)后2～6 d對于無創(chuàng)腔引流管者可指導(dǎo)逐步下床活動。觀察傷口滲血滲液，及時通知醫(yī)師并更換敷料。保持引流管通暢，一般術(shù)后1 d即可拔除尿管。術(shù)后4～6 h禁食，6～24 h給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天給予半流質(zhì)或軟食，術(shù)后第3天給予普食，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素和易消化食物，忌生冷、產(chǎn)氣和刺激性食物。

3．2．2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 術(shù)后24～48 h內(nèi)應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔和生命體征變化，在此過程中尤其要注意各種并發(fā)癥的觀察和預(yù)防。

3．2．2．1 顱內(nèi)出血 為微血管減壓術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥［10］。在術(shù)后1周內(nèi)均可能發(fā)生，多數(shù)于24～48 h出現(xiàn)。目前認(rèn)為，微血管減壓術(shù)中對巖上靜脈(superior petrosal vein，SPV)的處理不當(dāng)是導(dǎo)致術(shù)中出血及術(shù)后患者死亡的主要原因［12］。SPV處理不當(dāng)可導(dǎo)致小腦及腦干水腫、梗死或出血。1例患者術(shù)后第3天主訴頭痛，伴隨惡心、嘔吐癥狀，逐步出現(xiàn)神志變化，瞳孔改變，監(jiān)測血壓150/105 mmHg，該患者基礎(chǔ)血壓為130/90 mmHg，呼吸和心率均較前減慢，CT檢查示:蛛網(wǎng)膜下隙出血，左 CPA出血。遂急診行左側(cè)腦室引流+左CPA血腫清除+減壓術(shù)，術(shù)后患者神志未恢復(fù)，家屬要求出院。因術(shù)中曾電凝巖上靜脈，考慮該出血與此相關(guān)。另1例患者術(shù)后6 h意識出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，雙瞳孔變化，血壓升高，CT示:雙側(cè)硬膜外血腫，考慮為術(shù)中腦脊液釋放過快引起顱內(nèi)壓突然降低導(dǎo)致硬膜外血腫，遂急診行血腫清除術(shù)。術(shù)后清醒，1周后康復(fù)出院。由于護(hù)理人員病情觀察嚴(yán)密，注重觀察患者的意識、瞳孔和生命體征變化，并及時與手術(shù)醫(yī)師溝通，對癥處理避免了病情的進(jìn)一步發(fā)展。2例術(shù)后顱內(nèi)出血的患者均出現(xiàn)意識進(jìn)行性改變，瞳孔變化，劇烈頭痛，血壓升高，心率減慢和呼吸節(jié)律變化。嚴(yán)密的術(shù)后病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)和協(xié)助醫(yī)師處理異常癥狀能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3．2．2．2 低顱壓 因微血管減壓術(shù)中需釋放腦脊液可導(dǎo)致低顱壓，術(shù)后部分患者會出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈、惡心和嘔吐等低顱壓癥狀，該癥狀是微血管減壓術(shù)后最常見的不良反應(yīng)。22例患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈和嘔吐等低顱壓癥狀，由于護(hù)理觀察到位，及時通知醫(yī)師，予以平臥及補液對癥治療后好轉(zhuǎn)。對于這類患者，護(hù)理人員首先需與出血、栓塞患者相鑒別。低顱壓患者的頭痛、頭暈等癥狀多與體位相關(guān)。護(hù)理人員需囑患者臥床休息，預(yù)防跌倒等不良事件發(fā)生，同時要做好術(shù)前宣教和術(shù)后心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張不安等不良情緒，對于部分患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜和止痛，使患者充分休息。對于惡心、嘔吐伴胃納不佳患者，可予靜脈補液，利于患者顱內(nèi)壓的恢復(fù)，經(jīng)過積極對應(yīng)護(hù)理措施后，患者均順利康復(fù)出院。

3．2．2．3 腦脊液漏 微血管減壓術(shù)后腦脊液漏包括切口部位的腦脊液漏和腦脊液鼻漏及耳漏。前者多由于術(shù)中腦膜修補不完全或切口縫合不佳等原因?qū)е?后者由于術(shù)中乳突開放封閉不嚴(yán)。護(hù)理人員因主動了解術(shù)中情況，了解有無乳突氣房開發(fā)或腦膜缺損等情況，術(shù)后注意觀察患者切口情況，仔細(xì)詢問患者有無耳鼻部流出清亮液體或咽部有無苦澀液體流下。如有異常情況及時報告醫(yī)師，早期干預(yù)可有效改善患者預(yù)后和縮短住院時間。對于切口漏的患者，應(yīng)及時加縫，早期縫合可避免切口感染的發(fā)生;對于腦脊液鼻漏和耳漏患者，囑患者臥床，抬高床頭15～20°，避免屏氣、咳嗽和打噴嚏等增加顱內(nèi)壓力的動作。3例患者出現(xiàn)腦脊液漏，其中1人術(shù)后第2天出現(xiàn)切口漏，通過消毒加縫、切口護(hù)理、延期拆線等措施后切口愈合良好;另2例為腦脊液耳漏，經(jīng)平臥、加強病情觀察等措施后痊愈。

3．2．2．4 切口感染 多發(fā)生在術(shù)后3～5 d，表現(xiàn)為切口疼痛、腫脹、壓痛和皮下積液;頭痛且體溫超過38．5℃。3例患者術(shù)后第3日出現(xiàn)切口疼痛，皮下積液，同時伴體溫＞38．5℃，由于術(shù)后護(hù)理觀察到位，及時通知醫(yī)師對癥處理，護(hù)理人員每日保持頭枕部床單位清潔干燥;加強工作人員手衛(wèi)生消毒，尤其是接觸傷口前后;加強病情觀察，監(jiān)測體溫變化，主動傾聽患者主訴，有無切口疼痛，注意觀察切口有無滲血和滲液等情況，經(jīng)對癥治療和護(hù)理后切口愈合良好，患者順利出院。

3．2．2．5 麻木 手術(shù)過程中由于過度牽拉面神經(jīng)或過多觸動神經(jīng)根會導(dǎo)致面部感覺缺失出現(xiàn)麻木癥狀。2例患者術(shù)后出現(xiàn)周圍性面癱，表現(xiàn)為同側(cè)面部麻木感，咀嚼食物無力。由于咀嚼食物無力，食物殘渣易停留在頰齒間，護(hù)士幫助患者飯后漱洗口腔，保持口腔清潔，有效減少口腔潰瘍的發(fā)生，并指導(dǎo)患者術(shù)后第3日起自行輕柔按摩術(shù)側(cè)面部皮膚，以協(xié)助促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù);指導(dǎo)患者避免面部受涼水冷風(fēng)刺激;忌進(jìn)食辛辣刺激及堅硬食物。經(jīng)過對癥治療護(hù)理后，2例患者在術(shù)后2周～1個月內(nèi)面部麻木癥狀逐漸消失，面神經(jīng)功能恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

微血管減壓術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛最有效的手術(shù)方法。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，MVD手術(shù)的安全性正在逐步提高，但仍不能避免一些術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，微血管減壓術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為 0．3% ～ 0．5%［9，11］。作為神經(jīng)外科專科護(hù)理人員，在掌握基本護(hù)理技能的同時，需要加強對微血管減壓術(shù)后并發(fā)癥的觀察和對癥護(hù)理技能水平，改善患者手術(shù)治療效果。

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