張振海 沈春森 徐如祥 吳中學

巨大動脈瘤是指直徑≥25 mm 的動脈瘤［1，2］，約占顱內(nèi)動脈瘤的5%［3－6］，多發(fā)于高血流量區(qū)域，例如頸內(nèi)動脈海綿竇段、床突上段，椎基底動脈和基底動脈頂端。包括3種類型:囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤和蛇形動脈瘤［3，7，8］。一旦確診后，巨大動脈瘤的自然預后很不樂觀，2年的病死率66%，5年的病死率達80%［9］。巨大顱內(nèi)動脈瘤的治療風險大，病死率高，對于無法直接夾閉或栓塞的顱內(nèi)巨大動脈瘤，載瘤動脈閉塞技術(shù)是一個很好的選擇［10，11］。本文回顧性分析2006年1月至2012年2月連續(xù)接診的，行血管內(nèi)閉塞載瘤動脈的巨大顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床和影像資料及隨訪結(jié)果。分析評價手術(shù)的可行性、手術(shù)并發(fā)癥及影像和臨床預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性搜集2006年1月至2012年2月北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院和北京市神經(jīng)外科研究所連續(xù)接診的28例巨大顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床和影像資料。納入標準:經(jīng)DSA確診，以MRI測量或DSA測量最大直徑≥25 mm，行載瘤動脈閉塞的顱內(nèi)動脈瘤患者。

1.2 隨訪 臨床隨訪期限設定為第一次治療至最后一次的臨床檢查或電話隨訪之間的時間段。臨床隨訪通過門診、電話形式完成。

1.3 評價 評價所有患者的手術(shù)過程、手術(shù)相關并發(fā)癥、造影及臨床隨訪結(jié)果。以造影顯示對比劑充填增加作為動脈瘤再通的診斷標準［12］?；颊哳A后評價采用改良Rankin評分(mRS)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過程 共有28例患者28個巨大動脈瘤行血管內(nèi)載瘤動脈閉塞治療。其中男10例，女18例;年齡9～61歲，平均年齡39.6歲;動脈瘤大小25～50 mm，平均32.1 mm，前循環(huán)21例，后循環(huán)7例，23例囊形，5例梭形或蛇形。5例單純應用球囊閉塞載瘤動脈，19例單純應用彈簧圈，2例應用彈簧圈和球囊，2例應用彈簧圈和ONYX膠。術(shù)前行球囊閉塞試驗均為陰性。最后均造影證實載瘤動脈閉塞。見表1。

表1 一般資料、治療方法及預后

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥 前循環(huán)缺血并發(fā)癥發(fā)生率4.8%(1/21)，無死亡病例。2例椎動脈巨大囊狀動脈瘤分別于術(shù)后第1天和第14天動脈瘤破裂，最終死亡。后循環(huán)死亡率為28.6%(2/7)。

2.3 隨訪 1例球囊閉塞載瘤動脈后，原有復視和頭痛癥狀逐漸加重，9月后復查DSA顯示動脈瘤經(jīng)腦膜中動脈-眼動脈逆流顯影，經(jīng)基底動脈-后交通動脈入路，再次行動脈瘤栓塞后癥狀緩解(圖1)。1例右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段巨大動脈瘤患者，術(shù)前BOT試驗陰性，閉塞載瘤動脈后出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅰ級，CT顯示腦梗塞，經(jīng)康復治療后肌力恢復為Ⅳ級，33個月后隨訪mRS為2分。28例患者中mRS預后評分0～1分共24例(85.7%)，隨訪期限平均32.8個月(8～64個月)。

圖1 女性，58歲，腦血管造影顯示海綿竇段巨大動脈瘤(A、B)，球囊閉塞載瘤動脈(C)，患者癥狀逐漸加重，復查造影顯示動脈瘤經(jīng)腦膜中動脈-眼動脈充盈顯影(E)，經(jīng)椎基底動脈-后交通動脈彈簧圈栓塞動脈瘤(E)，最后造影顯示動脈瘤完全栓塞(F)，術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)

3 討論

對于巨大椎動脈瘤，對側(cè)椎動脈血流充足的患者，可行該側(cè)椎動脈閉塞治療，對于靠近willis環(huán)的巨大動脈瘤，需行球囊閉塞試驗(BOT)了解前后交通動脈的代償情況，但是BOT試驗陰性的患者，載瘤動脈閉塞治療仍有4% ～15%的缺血發(fā)生率［13］，極少數(shù)前后交通代償好的基底動脈瘤可行基底動脈閉塞，但是死亡率和致殘率高。載瘤動脈瘤閉塞對于大多數(shù)病例是安全有效的，本組28例患者中mRS預后評分0～1分共24例(85.7%)。球囊閉塞載瘤動脈花費最低，但有的病例癥狀緩解不明顯，特別是對于有逆流充盈的巨大動脈瘤，最好在瘤腔內(nèi)用微彈簧圈疏松填塞后再閉塞載瘤動脈，防止血流逆向充盈動脈瘤。前循環(huán)的巨大動脈瘤行載瘤動脈閉塞治療的并發(fā)癥發(fā)生率低(4.8%)，1例頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤術(shù)前球囊閉塞試驗陰性，閉塞載瘤動脈后出現(xiàn)供血不足，導致腦梗塞、偏癱，BOT加強試驗可能有助于避免此類事件的發(fā)生。本組后循環(huán)的巨大動脈瘤，載瘤動脈閉塞治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高(28.6%)，有2例椎動脈巨大囊狀動脈瘤，閉塞載瘤動脈后發(fā)生遲發(fā)性SAH，可能由于彈簧圈壓縮導致動脈瘤仍有血流充盈，建議流出道不能栓塞太致密(瘤內(nèi)疏松填塞)，防止彈簧圈壓縮導致流出道被堵死而流入道通暢，使得瘤腔內(nèi)壓力逐漸增大而最后破裂，流入道應完全致密栓塞，最后造影確認是否完全閉塞時，應盡量延長照射時間，觀察晚期是否仍有血流繼續(xù)進入動脈瘤。雖然統(tǒng)計學分析顯示后循環(huán)囊形和梭形或蛇形動脈瘤之間的預后差異無統(tǒng)計學意義，但是出現(xiàn)術(shù)后嚴重并發(fā)癥的2例均是囊形，無統(tǒng)計學差異可能與病例數(shù)少有關系。因為巨大動脈瘤的瘤腔巨大，容易發(fā)生彈簧圈壓縮導致復發(fā)，應該縮短復查時間，發(fā)現(xiàn)再通，及時治療。Briganti等［14］報道采用載瘤動脈閉塞的患者，在影像隨訪中發(fā)現(xiàn)在對側(cè)出現(xiàn)血流動力性動脈瘤，多發(fā)生于前交通，特別是年輕患者進行此項治療一定要考慮到這種風險。De Gast等［15］報道39例頸內(nèi)動脈閉塞治療大或巨大動脈瘤患者的隨訪中(平均50個月)，沒有發(fā)現(xiàn)新生動脈瘤。本組病例中有隨訪資料的患者未發(fā)現(xiàn)有新生動脈瘤。對于無法直接夾閉或栓塞的顱內(nèi)巨大動脈瘤，特別是前循環(huán)巨大動脈瘤，載瘤動脈閉塞技術(shù)仍是一個安全有效的選擇。

血管內(nèi)閉塞載瘤動脈治療前循環(huán)顱內(nèi)巨大動脈瘤安全有效，后循環(huán)巨大動脈瘤(特別是囊性動脈瘤)行載瘤動脈閉塞治療的死亡率相對較高。

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