宋召喜 王憲慧
食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺防治體會(huì)
宋召喜 王憲慧
目的 對(duì)食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生的原因及防治方法進(jìn)行分析。方法 選取食管癌、賁門癌術(shù)后出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺患者28例, 對(duì)胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生原因及治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果 28例胸內(nèi)吻合口瘺患者經(jīng)積極治療后, 24例在20 d~16周內(nèi)徹底痊愈, 4例患者死亡, 死亡率為14.29%。結(jié)論 食管癌、賁門癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺的原因較多, 在手術(shù)中對(duì)吻合方法進(jìn)行改進(jìn)、不斷提升手術(shù)水平, 可對(duì)食管癌、賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生加以預(yù)防, 同時(shí)及早診斷與積極治療可促使吻合口瘺治愈率顯著提高。
食管癌;賁門癌;胸內(nèi)吻合口瘺
食管癌與賁門癌是我國(guó)常見惡性腫瘤, 近年來其發(fā)病率不斷增高, 對(duì)我國(guó)人民身體健康及生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[1]。手術(shù)切除是食管癌與賁門癌臨床治療的主要方法, 然而手術(shù)治療后患者容易出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺等并發(fā)癥, 對(duì)治療效果的充分發(fā)揮極為不利, 同時(shí)嚴(yán)重威脅著患者生命安全[2]。為有效預(yù)防食管癌賁門癌患者術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生, 提高患者生活質(zhì)量, 作者選取于河南省洛陽(yáng)東方醫(yī)院行食管癌賁門癌手術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺的14例患者, 對(duì)其臨床資料及治療方法進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2005年8月~2013年7月于本院行食管癌、賁門癌手術(shù)治療后出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺患者28例, 吻合口瘺發(fā)生率為2.95%(28/950)。其中男18例, 女10例, 年齡45~75歲, 平均(57.3±1.5)歲;所有患者在手術(shù)前均行上消化道鋇檢, 利用纖維內(nèi)窺鏡進(jìn)行病理檢查確診為食管癌、賁門癌, 且在術(shù)后于透視下行泛影葡胺口服或亞甲藍(lán)口服確診為胸內(nèi)吻合口瘺。其中食管癌23例, 賁門癌5例;鱗腺癌2例, 腺癌5例, 鱗癌21例。28例患者均為胸內(nèi)吻合口瘺, 其中弓下吻合口瘺19例, 弓上吻合口瘺9例。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間:19例患者于術(shù)后5~10d發(fā)現(xiàn), 8例患者于術(shù)后11~12 d發(fā)現(xiàn), 1例患者發(fā)現(xiàn)于術(shù)后14 d。
1.2 方法 28例患者確診后立即給予禁食處理, 將胃管保留并保持胃管暢通, 為患者展開胃腸持續(xù)減壓, 按照引流液中細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性抗菌藥物, 給予患者充足、高效抗生素聯(lián)合用藥;術(shù)后均放置胸腔引流管展開充分引流, 引流方式為胸腔閉合引流, 若患者引流管已拔出,利用B超引導(dǎo)作用將引流管重新置入;為患者傷口進(jìn)行及時(shí)、經(jīng)常性換藥;給予患者充足營(yíng)養(yǎng)支持, 其中21例患者利用十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予營(yíng)養(yǎng)支持, 7例患者接受靜脈營(yíng)養(yǎng)支持;對(duì)部分患者合并的慢性病予以積極處理。經(jīng)3~4周治療后,當(dāng)患者臨床癥狀緩解且病情穩(wěn)定后展開上消化道造影復(fù)查,若患者瘺口未愈合, 則在胃鏡下對(duì)瘺口進(jìn)行封堵或在透視下展開食管支架置入治療。
28例患者經(jīng)相應(yīng)處理后, 24例患者20d~16周內(nèi)徹底治愈, 其中12例患者經(jīng)保守治療痊愈, 6例患者經(jīng)食管支架置入后治愈, 4例患者于胃鏡下利用生物蛋白膠對(duì)瘺口進(jìn)行封堵治療后痊愈, 2例患者經(jīng)沖洗引流治療后痊愈。其余4例患者死亡, 死亡率為14.29%, 死亡原因?yàn)椋涸诒J刂委熤?例患者因肺部感染而死, 1例患者因多器官功能衰竭而死,在食管支架置入后1例患者因上消化道大出血而死。
胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌賁門癌手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,在我國(guó)其發(fā)病率為3%~5%, 在吻合器普及后發(fā)病率降至1.3%~2.7%。胸內(nèi)吻合口瘺致死率較高, 相關(guān)報(bào)道顯示該病患者死亡率在50%以上[3]。食管癌賁門癌術(shù)后一旦發(fā)生胸內(nèi)瘺, 則很可能會(huì)引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭、胸腔感染、中毒性休克及敗血癥等并發(fā)癥, 對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。
食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺病因十分復(fù)雜, 主要包括以下幾方面原因:①吻合技術(shù):吻合技術(shù)對(duì)吻合口愈合過程有重大影響, 如食管黏膜及胃黏膜對(duì)齊與否、縫線結(jié)扎松緊程度、縫合線間距等均會(huì)對(duì)吻合口愈合狀況造成影響。②吻合口處血運(yùn)不良:若術(shù)中對(duì)血管弓與外膜處理不當(dāng), 在術(shù)前展開放療、化療或術(shù)后有胃扭轉(zhuǎn)時(shí), 均會(huì)對(duì)吻合口處血運(yùn)情況造成影響, 導(dǎo)致該處血運(yùn)不良, 影響到吻合口的正常愈合。③全身性因素:高齡、糖尿病及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良等因素均可能引發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺。④吻合口承受過大張力:多數(shù)為術(shù)中減張不足、術(shù)后過早進(jìn)食或未充分減壓造成。通過上述分析可知, 手術(shù)操作不良是造成食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的主要原因, 因此臨床醫(yī)師應(yīng)不斷提升手術(shù)技能, 同時(shí)對(duì)吻合方法予以不斷改進(jìn), 盡可能預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。
諸多臨床實(shí)踐證實(shí), 積極、有效臨床治療與處理是降低胸內(nèi)吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生率、促使患者病死率降低的有效方法。目前, 食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺有效治療方法主要包括保守治療與手術(shù)治療兩種, 其中以保守治療為優(yōu)。在保守治療中, 充分引流是對(duì)患者疾病進(jìn)展加以控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 而早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡可能采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)方式。在近年來生物材料新技術(shù)、介入手術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展下, 食管支架置入術(shù)在吻合口瘺的保守治療中應(yīng)用日益廣泛, 同時(shí)利用蛋白膠對(duì)瘺口進(jìn)行封堵也成為治療吻合口瘺的有效方法。對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重的早期吻合口瘺患者, 若情況允許可采用開胸手術(shù)進(jìn)行探查, 在對(duì)胸腔進(jìn)行沖洗后將壞死組織清除,同時(shí)留置引流與營(yíng)養(yǎng)通路。這類手術(shù)可對(duì)患者臨床癥狀予以快速改善, 患者恢復(fù)速度更快, 同時(shí)治愈率也可明顯提高。
在本次研究中, 28例胸內(nèi)吻合口瘺患者經(jīng)積極治療后, 24例患者于20 d~16周內(nèi)徹底治愈, 4例患者死亡, 死亡率為14.29%, 這一數(shù)值顯著低于吻合口瘺死亡率相關(guān)報(bào)道(死亡率為50%以上)。由此可見, 食管癌、賁門癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺的原因較多, 在手術(shù)中對(duì)吻合方法進(jìn)行改進(jìn)、不斷提升手術(shù)水平, 可對(duì)食管癌、賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生加以預(yù)防, 同時(shí)及早診斷與積極治療可促使吻合口瘺治愈率顯著提高。
[1] 姚杰.食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的診斷和治療分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012,33(24):3373.
[2] 楊日芳.食管癌術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺的護(hù)理對(duì)策.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2013,18(2):162.
[3] 李建女.食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012,21(33):3733.
471000 河南省洛陽(yáng)東方醫(yī)院心胸外科