武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院干部病區(qū)(430064) 金玉玲 邱昕光 劉 敏 王 可

老年患者因各器官功能衰退，機(jī)體免疫力下降，常合并多種疾病，故比普通人群更易發(fā)生醫(yī)院感染，嚴(yán)重影響了老年患者的預(yù)后，加重了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。干部病房因其特殊性，患者年齡更大，要求更高，因此控制醫(yī)院感染顯得尤為重要。本研究旨在探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)對(duì)控制干部病房老年患者醫(yī)院感染的有效性。

資料與方法

1.管理對(duì)象 我院干部病房老年患者2011年326例、2012年342例及相關(guān)工作人員、病人家屬和環(huán)境。所有患者年齡在60～91歲，入院基礎(chǔ)病以糖尿病、心臟病、腦卒中、慢阻肺等疾病為主，對(duì)于合并兩種或兩種以上疾病的以首診病為主。剔除住院時(shí)間在2周內(nèi)及合并有嚴(yán)重心、腎功能不全的病例。兩組在年齡、性別、病種構(gòu)成等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

2.管理方法 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)( CQI) 小組,依據(jù)PDCA循環(huán)工作法，依次為計(jì)劃階段即P階段(Plan)、執(zhí)行階段即D階段(Do)、檢查階段即C階段(Check)、處理階段即A階段(Action),從老年患者醫(yī)院感染的各個(gè)環(huán)節(jié)入手,圍繞環(huán)境、人員、內(nèi)部管理、技術(shù)方法等因素進(jìn)行逐層、逐項(xiàng)分解,分析老年患者醫(yī)院感染的影響因素，進(jìn)行目標(biāo)性控制,比較CQI前后相關(guān)指標(biāo)的變化。

表1 兩組患者一般資料比較

管理模式

1.干部病房老年患者醫(yī)院感染因素分析根據(jù)PDCA工作法原理，CQI小組首先對(duì)干部病房2011年326例老年住院患者合并醫(yī)院感染49例的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了全面調(diào)查，并將其分解為以下四大類：(1)環(huán)境因素：家屬陪護(hù)多、探視人員多、無保護(hù)性隔離病房、空氣不流通; (2)人員因素：患者年齡大、基礎(chǔ)疾病重、長期臥床、住院時(shí)間長； 醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染不重視、觀念落后、檢查、操作前不洗手; (3)內(nèi)部管理因素：抗生素使用的管理不到位、消毒隔離措施未嚴(yán)格執(zhí)行、探視、陪護(hù)制度不健全; (4)技術(shù)方法因素：廣譜抗生素廣泛應(yīng)用、侵襲性診療、置管消毒不徹底等。并列出原因分析頻數(shù)分布表，見表2。

2.要素管理程序

(1)環(huán)境因素：減少病房患者數(shù)，嚴(yán)格探視時(shí)間；嚴(yán)格陪護(hù),提高護(hù)理素質(zhì)；加強(qiáng)病房通風(fēng)，設(shè)隔離保護(hù)性病房；根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況按病種、病情分病房管理;對(duì)病房空氣定期進(jìn)行消毒。

表2 2011年49例醫(yī)院感染原因分析的頻數(shù)分布

(2)人員因素：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬關(guān)于醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳教育,更新觀念；提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心及感染監(jiān)控意識(shí),強(qiáng)調(diào)每次檢查、操作前洗手,減少交叉感染; 對(duì)基礎(chǔ)病重、長期臥床的患者提高自我保護(hù)意識(shí)。

(3) 內(nèi)部管理因素：CQI小組成員同科室醫(yī)生共同診斷醫(yī)院感染病例,感染主要征象逐項(xiàng)登記,不斷發(fā)現(xiàn)預(yù)防與控制措施的缺陷,及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和糾正；制定嚴(yán)格消毒隔離制度，合理應(yīng)用抗菌藥物方案，嚴(yán)格探視、陪護(hù)制度及具體檢查考核辦法,每日到病區(qū)進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo),每月檢查1次并與質(zhì)量考核、獎(jiǎng)金掛鉤。

(4)技術(shù)方法因素：盡量減少侵襲性診療操作；強(qiáng)調(diào)細(xì)菌耐藥性的危害,嚴(yán)格控制抗生素的使用指征,更換抗菌藥物時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生批準(zhǔn)；對(duì)置管病人嚴(yán)格消毒、重點(diǎn)監(jiān)控。

3.管理階段 根據(jù)實(shí)際情況，分季度對(duì)2012年干部病房342例老年患者的醫(yī)院感染發(fā)生率、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。見表3。

4.CQI后各項(xiàng)指標(biāo)分析

(1)分析2012年干部病房老年患者的感染率、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用可見，與2011年相比，均有不同程度改善，尤其是醫(yī)療費(fèi)用，差異顯著(P<0.01)。見表4。

表3 2012年各季度老年患者醫(yī)院感染率、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

表4 實(shí)施CQI前后的的醫(yī)院感染率、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用比較

(2)對(duì)2012年31例合并醫(yī)院感染患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì) 環(huán)境、人員、內(nèi)部管理、技術(shù)方法因素的頻數(shù)(頻率)分別是5(8.77%)、26(45.61%)、17(29.82%)、9(15.79%)。

討 論

近年來，醫(yī)院感染的嚴(yán)重性越來越引起各方面關(guān)注，醫(yī)院感染患者直接經(jīng)濟(jì)損失以15.94%的年增長率逐年上漲[1]。老年患者作為特殊人群，醫(yī)院感染發(fā)生率更高，感染部位以呼吸道、泌尿系統(tǒng)為主。本研究顯示，CQI前我院干部病房老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率為15.0%，而有類似報(bào)道指出，80歲以上患者醫(yī)院感染發(fā)生率更是高達(dá)24.67%[2]。老年患者容易發(fā)生醫(yī)院感染的因素是多重的，我院干部病房老年患者發(fā)生醫(yī)院感染原因主要有各項(xiàng)制度不健全、病人基礎(chǔ)疾病重、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)等，這與文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]的干部病房老年患者醫(yī)院感染影響因素主要與年齡大、住院時(shí)間長、基礎(chǔ)病多、侵入性操作、不合理使用抗生素等因素相似。這些原因從根本上仍分為可控與不可控因素，不可控因素如年齡、基礎(chǔ)病、免疫功能等無法干預(yù)，但可控因素如環(huán)境、相關(guān)制度、責(zé)任心等卻能從多方面得到改善。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。CQI用來對(duì)醫(yī)院內(nèi)的感染管理進(jìn)行改造，可以有效彌補(bǔ)感染管理各項(xiàng)缺陷，提高工作人員的控制意識(shí)與能力，使感染率得到控制[5]。從表4看出，實(shí)施CQI后老年患者醫(yī)院感染率從15.0%降至9.1%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究也表明，通過實(shí)施CQI，內(nèi)部管理因素導(dǎo)致的醫(yī)院感染頻率由2011年的41.76%降至29.82%。因人員因素主要決定于患者的年齡、基礎(chǔ)疾病等不可控因素，實(shí)施CQI并不能有大的影響，故在2012年上升為最重要的醫(yī)院感染因素。而表3顯示，在CQI剛實(shí)施的一季度，患者的感染率仍高達(dá)12.3%，分析原因可能與實(shí)施初期成效尚不明顯、第一季度氣候寒冷呼吸道病人增多、空調(diào)開放、門窗緊閉等有關(guān)。隨著CQI實(shí)施的逐漸成熟，可見第二、三、四季度的感染率逐漸下降。與感染率下降相對(duì)應(yīng)的是，患者的平均住院日與醫(yī)療費(fèi)用也隨之降低，提高了床位周轉(zhuǎn)率及醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，說明采用CQI控制醫(yī)院感染是行之有效的，通過實(shí)施CQI 可進(jìn)一步完善醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系和醫(yī)院感染質(zhì)量監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制[6]。

參 考 文 獻(xiàn)

1.國暢，劉永華，田丹生.住院患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)與分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(8)：1651-1653.

2.趙兆蘭,陳正東.老年住院患者醫(yī)院感染調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(24)：3905-3906.

3.趙惠榮，鄭秀芬，王秀艷，等.干部病房老年患者醫(yī)院感染的調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(11)：2572-2574.

4.白雪歌.老年干部病房患者醫(yī)院感染的調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(8)：900-902.

5.朱艷槐.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用.管理觀察，2013，(15)：145-146.

6.車瑩，王衛(wèi).持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(20)：4296-4298.