羅 盛 張 錦 陳景武

本文通過對某市小學(xué)生眼病患病的調(diào)查，了解該地區(qū)小學(xué)生近視眼的患病現(xiàn)狀，并分析近視眼的影響因素，為進(jìn)一步降低小學(xué)生近視眼患病率，提高身體素質(zhì)，改善生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

對象及方法

1.調(diào)查對象及抽樣方法

本次調(diào)查對象是2010年該市小學(xué)1～6年級在校學(xué)生。采用隨機(jī)整群抽樣的方法，將學(xué)校按地理分布分為城區(qū)、平原丘陵地區(qū)、山區(qū)3層，以學(xué)校為抽樣單位，進(jìn)行分層整群按十分之一比例抽樣，對抽取學(xué)校的小學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查12所學(xué)校7169人,其中城區(qū)2所學(xué)校2404人，平原丘陵7所學(xué)校2515人，山區(qū)3所學(xué)校2250人。所有被調(diào)查的學(xué)生家屬了解本調(diào)查的目的，并在知情同意書上簽字。

2.調(diào)查方法與質(zhì)量控制

應(yīng)用自行編制的調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查。由學(xué)校流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)和該市眼科專家組成技術(shù)指導(dǎo)小組，對調(diào)查員進(jìn)行多階段的嚴(yán)格的問卷調(diào)查培訓(xùn)，并制定調(diào)查方案；調(diào)查人員攜帶相關(guān)儀器、設(shè)備進(jìn)行現(xiàn)場檢查，并認(rèn)真填寫檢查單和調(diào)查問卷；調(diào)查結(jié)束當(dāng)天即對調(diào)查員的所有調(diào)查表進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)是否有漏項(xiàng)和錯項(xiàng)，填寫是否規(guī)范，如有疑問及時(shí)反饋給調(diào)查員進(jìn)行回訪更正錯誤。

3.統(tǒng)計(jì)分析

采用excel 2003建立數(shù)據(jù)集，采取雙人雙份錄入原始數(shù)據(jù)，保證錄入數(shù)據(jù)的正確性。近視眼的影響因素用單因素和多因素logistic 回歸進(jìn)行分析，并結(jié)合專業(yè)知識對模型擬合優(yōu)度和科學(xué)性進(jìn)行評價(jià)。數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SAS 9.1軟件完成。

結(jié)果與分析

1.基本情況及患病率

本次被調(diào)查者平均年齡為(9.22±1.84)歲，其中近視眼患病小學(xué)生共1450人，患病率為20.23%。男女性患病率分別為17.90%和22.77%，卡方檢驗(yàn)兩患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.68，P<0.0001)。城區(qū)與農(nóng)村小學(xué)生近視率分別為25.75%和17.53%，兩患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.45，P<0.0001)。

2.變量的賦值及異常點(diǎn)的診斷

按照變量的類型進(jìn)行變量賦值，二分類變量賦值0和1，多分類變量按照等距自然數(shù)編碼，變量賦值見表1。在進(jìn)行回歸分析前，首先進(jìn)行線性趨勢檢驗(yàn)，除地區(qū)、性別、父母相同病史、近距離用眼為二分類變量無需檢驗(yàn)外，分別以其他變量為橫坐標(biāo)，以logitP為縱坐標(biāo)，進(jìn)行散點(diǎn)圖線性趨勢檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果除光線、電視距離、是否吃粗糧、視力檢查次數(shù)與logitP之間呈二次方關(guān)系外，其他變量與logitP大致呈線性關(guān)系，直接引入方程進(jìn)行分析。

異常點(diǎn)主要包括特異點(diǎn)(outlier)、高杠桿點(diǎn)(high leverage points)以及強(qiáng)影響點(diǎn)(influential points)等[1]，異常點(diǎn)的存在將嚴(yán)重影響分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，故在分析之初應(yīng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，剔除異常點(diǎn)。通過SAS命令proc logistic; model…; influence運(yùn)行SAS程序，同時(shí)運(yùn)行proc logistic; model…; STUDENT進(jìn)行殘差分析診斷異常點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)有2個(gè)樣品的學(xué)生化殘差值大于2時(shí)，表明該樣品擬合較差。復(fù)查發(fā)現(xiàn)調(diào)查數(shù)據(jù)確實(shí)存在邏輯錯誤，為保證分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，剔除這2個(gè)樣品。

3.單因素logistic回歸分析

以是否近視為因變量，近視賦值為1，未近視賦值為0; 將上述21個(gè)影響因素作為自變量，進(jìn)行單因素兩分類logistic 回歸分析，結(jié)果見表2。按照α=0.25 檢驗(yàn)水準(zhǔn)，除視力檢查次數(shù)和每年驗(yàn)光次數(shù)外，其他影響因素都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但從專業(yè)上考慮，仍將每年驗(yàn)光次數(shù)納入下一步多因素logistic 回歸分析。

表1 近視眼患病影響因素賦值說明

表2 單因素logistic回歸分析

4.多元共線性診斷

logistic 回歸要求模型的解釋變量之間不能具有線性的函數(shù)關(guān)系，然而，現(xiàn)實(shí)中各變量常常不是獨(dú)立存在的，而是存在一定程度的線性依存關(guān)系，這一現(xiàn)象稱作多重共線性[2]。本研究采用容忍度和方差擴(kuò)大因子對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的20個(gè)變量進(jìn)行診斷。當(dāng)容忍度TOL<0.1，方差膨脹因子VIF>10時(shí)，可以認(rèn)為存在多重共線性。本研究結(jié)果顯示，20個(gè)變量的容忍度均遠(yuǎn)大于0.1，方差擴(kuò)大因子遠(yuǎn)小于10，因而認(rèn)為自變量間無共線性存在(見表3)可直接進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

表3 多元共線性分析結(jié)果

5.交互效應(yīng)項(xiàng)分析

專業(yè)上考慮，父母病史×性別、父母病史×光線、父母病史×課外書、父母病史×休息時(shí)間、父母病史×電視電腦時(shí)間、父母病史×電視距離、父母病史×電腦距離、電視距離×電視時(shí)間、電腦時(shí)間×電腦距離、休息時(shí)間×課外書、姿勢×光線、躺著看書×光線可能存在交互效應(yīng)。逐一進(jìn)行單因素分析，按照α=0.25檢驗(yàn)水準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)12個(gè)交互效應(yīng)項(xiàng)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6.多因素logistic回歸分析

將單因素logistic回歸分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的20個(gè)影響因素及12個(gè)交互效應(yīng)項(xiàng)一起納入方程，分別采用不同水平納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多元logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，所有模型總體方程假設(shè)檢驗(yàn)P值均<0.0001，當(dāng)sle=0.15，sls=0.15時(shí)AIC和SC值最小，并且類R2較大，說明此時(shí)方程擬合優(yōu)度最好，且方程解釋數(shù)據(jù)變異度能力較好。各模型擬合優(yōu)度結(jié)果見表4，多因素logistic回歸分析結(jié)果見表5。

表4 不同納入、剔除標(biāo)準(zhǔn)方程擬合優(yōu)度

表5 多因素logistic回歸分析結(jié)果

結(jié)果顯示按照α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，地區(qū)、性別、每年規(guī)范驗(yàn)光的次數(shù)為近視眼患病的抑制因素,年齡、父母相同病史、老師布置作業(yè)量、是否喜歡看課外書、看電視及電腦距離、父母病史×看書光線、父母病史×課外書、父母病史×電視時(shí)間、父母病史×電視距離、看書姿勢×光線等為近視眼患病的促進(jìn)因素。其OR值見表6。

表6 各影響因素OR值

討 論

我國是世界上近視眼發(fā)病率最高的國家之一，并有逐年增加的趨勢，特別是青少年近視眼的發(fā)病率增長很快,防治近視，保護(hù)青少年視力，受到國家衛(wèi)生部門和全社會的高度重視。

通過多元分析發(fā)現(xiàn)地區(qū)、性別、驗(yàn)光次數(shù)是近視眼患病的抑制因素。該市小學(xué)生城區(qū)近視率為25.75%高于農(nóng)村近視率17.53%，與舒采樣[3]報(bào)道縣城學(xué)生視力低下率高于農(nóng)村學(xué)生結(jié)果相一致。其原因主要是因?yàn)榭h城學(xué)生看電視、上網(wǎng)、補(bǔ)課時(shí)間比農(nóng)村學(xué)生多。此外，農(nóng)村地區(qū)開闊，可以使眼睛得到放松，這是兒童少年視覺器官得到正常發(fā)育，保護(hù)視力的良好條件；小學(xué)生男性近視眼患病率為17.90%低于女性的22.77%，與石一寧[4]等發(fā)現(xiàn)在校學(xué)生中女性患病率高于男性結(jié)果相一致。這可能與女生發(fā)育較男性早、室外活動少、學(xué)習(xí)較用功、喜歡吃零食導(dǎo)致營養(yǎng)不均衡等原因有關(guān)。同時(shí)小學(xué)生如果能做到國家規(guī)定的每年規(guī)范驗(yàn)光檢查一次，則能及早發(fā)現(xiàn)眼部疾病，做到早防范、早治療，有效預(yù)防近視的發(fā)生。

通過多元分析發(fā)現(xiàn)年齡、父母相同病史、老師布置作業(yè)量、是否喜歡看課外書、看電視及電腦距離、父母病史×看書光線、父母病史×課外書、父母病史×電視時(shí)間、父母病史×電視距離、看書姿勢×光線等為近視眼患病的促進(jìn)因素。這與國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者的調(diào)查結(jié)果相一致。首先隨著年齡的增長、年級的升高近視率越來越高,分析其原因主要是由于隨著年齡的增長、年級的升高，學(xué)習(xí)壓力越來越大、特別是六年級學(xué)生面臨中考任務(wù)重，長時(shí)間視近，導(dǎo)致眼睛極度疲勞，視力急劇下降。其次早已肯定近視眼的遺傳因素占諸因素的第二位[5]，本調(diào)查結(jié)果與其相符，并發(fā)現(xiàn)遺傳造成近視發(fā)生較早、度數(shù)較高；第三，目前不少學(xué)校為提高升學(xué)率，一味地加重學(xué)生課業(yè)，導(dǎo)致學(xué)生用眼過度，而致近視發(fā)生；第四，部分小學(xué)生特別是男生迷戀于看電視、玩電腦和游戲機(jī)，使眼睛長期處于疲勞狀態(tài)，得不到休息和調(diào)節(jié)，而致近視發(fā)生。第五，不良用眼習(xí)慣也會導(dǎo)致近視發(fā)生率增高。如趴著或躺著、乘車、走路時(shí)看書，長時(shí)間在光線過強(qiáng)或過弱的環(huán)境下看書等不良用眼習(xí)慣，也容易引起近視的發(fā)生。

鑒于以上研究，建議在近視眼預(yù)防控制工作中，加大青少年愛眼護(hù)眼教育和宣傳，提高小學(xué)生對眼病危害性的認(rèn)知，督促其養(yǎng)成正確的閱讀習(xí)慣；減少課外作業(yè)量，控制學(xué)習(xí)用眼時(shí)間，減少看電視、玩電腦和游戲機(jī)的時(shí)間，堅(jiān)持正確地做眼保健操等；對于有近視眼遺傳因素的青少年，要加大針對性的預(yù)防措施。社會、學(xué)校和家長要為小學(xué)生預(yù)防近視提供良好的環(huán)境，有關(guān)衛(wèi)生部門要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善三級眼病的預(yù)防保健體系，定期對小學(xué)生開展眼病的調(diào)查工作，力爭做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而降低近視眼的患病率，提高小學(xué)生的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

1.馮國雙,陳景武,周春蓮.Logistic回歸應(yīng)用中容易忽視的幾個(gè)問題中華流行病學(xué)雜志,2004,25(6):544-545.

2.蘇齊鑒,臧寧,肖信,等.主成分logistic 回歸模型在消除數(shù)據(jù)多重共線性中的應(yīng)用,中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2009,26(2): 206-208.

3.舒采樣.溆浦縣中小學(xué)生視力低下狀況分析.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,14(3):760.

4.石一寧.在校學(xué)生(7～18歲)近視狀態(tài)的流行病學(xué)研究臨床眼科雜志,2006,14(1)：78-80.

5.武玉芝,邵明溪,趙玉信.中小學(xué)生近視眼防治體會臨沂醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),2005,27(5):367-368.