天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室(300070) 付曉萌 崔 壯 李長平 龔 卉 張 姝 馬 駿

急性心肌梗死作為心內(nèi)科危重疾病之一，其發(fā)病急驟、病變速度快、致命風險高等特點不僅給患者帶來身體及精神負擔，其高額醫(yī)療費用也給患者造成了經(jīng)濟上的壓力。目前多數(shù)研究采用多元線性回歸法分析心肌梗死患者住院醫(yī)療費用的影響因素。本文通過新灰色關(guān)聯(lián)法與結(jié)構(gòu)變動度分析對天津市2008-2011年參保急性心肌梗死患者住院費用進行研究，了解其內(nèi)部影響因素，為我市進一步有效控制住院醫(yī)療費用，減輕患者“看病貴”負擔提供參考依據(jù)，現(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。

資料與方法

1.資料來源

為排除物價因素對不同年份住院醫(yī)療費用的影響，本研究以2011年為基準，參照國家統(tǒng)計局發(fā)布的居民消費價格指數(shù)(CPI)[1]調(diào)整其他各年度的費用數(shù)據(jù)。2008-2011年AMI患者人均費用構(gòu)成如表2所示。

表1 2008-2011年急性心肌梗死(塞)患者基本分布情況(人次，%)

表2 2008-2011年AMI患者人均住院醫(yī)療費用(元)及構(gòu)成比(%)

2.分析方法

(1)新灰色關(guān)聯(lián)分析計算方法[2-3]

①確定參考數(shù)列與比較數(shù)列

本文以各年人均總費用為參考數(shù)列，記為X0(k)，其余各單項費用為比較數(shù)列，記為Xi(k)，(i=1,2,3,…,9)。其中k取1～4，分別代表年份2008-2011年。

②計算差數(shù)列，尋找最大絕對差(△nax)與最小絕對差(△min)

Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|(k取值同上)，依次計算出maxΔi(k)與minΔi(k)，具體見表3所示。

表3 2008-2011年住院醫(yī)療費用的差數(shù)列及最大、最小絕對差值

③計算關(guān)聯(lián)系數(shù)

④計算關(guān)聯(lián)度(βi)，確定關(guān)聯(lián)序

(2)結(jié)構(gòu)變動度分析方法[4-5]

①結(jié)構(gòu)變動值(value of structure variation，VSV)

VSV=Xi1-Xi0(i：費用項目序列號；0：期初；1：期末)，其中Xi0表示期初第i項費用占總費用的構(gòu)成比(%)，Xi1表示期末第i項費用占總費用的構(gòu)成比(%)。

②結(jié)構(gòu)變動度(degree of structure variation，DSV)

DSV=∑|Xi1-Xi0|,(i=1,2,3,…,9)

③年均結(jié)構(gòu)變動度

年均結(jié)構(gòu)變動度=DSV/n(n為比較期數(shù))

④結(jié)構(gòu)變動貢獻率

反映某項費用變化對醫(yī)療費用支出結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

結(jié)果與分析

1.新灰色關(guān)聯(lián)分析

(1)數(shù)列絕對差及關(guān)聯(lián)系數(shù)

由表3可以看出，四年間數(shù)列絕對差值取得最小值與最大值的費用項目保持一致，分別為醫(yī)用材料費和輸全血費。

(2)關(guān)聯(lián)度(βi)及關(guān)聯(lián)序

AMI患者各單項費用關(guān)聯(lián)度及相對應(yīng)的關(guān)聯(lián)順序如表4所示，4年總費用中各部分費用比重與人均費用構(gòu)成順位一致，即按與總費用相關(guān)性由大到小排序，位居前五位的依次是醫(yī)用材料費、藥品費、治療費、檢查費和床位費。

表4 2008-2011年人均住院費用關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

2.結(jié)構(gòu)變動度分析

(1)住院醫(yī)療費用的構(gòu)成情況

如表2所示，2008-2011年AMI患者住院總費用構(gòu)成中均是醫(yī)用材料費用所占比重最大，2008年已達51.80%，且逐年上漲，2011年達到55.58%，然后依次為藥品費、治療費和檢查費，其中藥品費和治療費逐年下降。檢查費在2009年存在下降的波動點，繼而反彈增加。

(2)住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

將2008-2011年分為4個區(qū)間，每一個區(qū)間VSV和DSV列于表5，其醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動度分別為5.43%，3.59%，3.17%，10.44%，各部分費用綜合變化情況逐年減少，年均結(jié)構(gòu)變動度為3.48%。

(3)不同費用項目的結(jié)構(gòu)變動貢獻率

2008-2009年，引起AMI醫(yī)保住院患者醫(yī)療費用變動的主要費用為醫(yī)用材料費、藥品費和檢查費，結(jié)構(gòu)變動貢獻率依次為42.01%，37.11%，8.36%。2009-2010年、2010-2011年兩個時間段，除醫(yī)用材料費用仍為主要影響因素外，藥品費、檢查費、治療費的貢獻比率增加。其中2009-2010年治療費為最主要影響因素，貢獻率為31.24%，其他依次為檢查費與醫(yī)用材料費。2010-2011年，藥品費代替醫(yī)用材料費居于首位，其貢獻率為30.37%。結(jié)合2008-2011年綜合情況，使AMI參?；颊咦≡嘿M用發(fā)生較大變動的是醫(yī)用材料費、藥品費和治療費，三者累計貢獻率為82.44%，詳見表6所示。

表5 2008-2011年AMI患者結(jié)構(gòu)變動值及變動度

表6 2008-2011年參保AMI患者住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

討 論

已得到廣泛應(yīng)用的灰色關(guān)聯(lián)分析法可使呈現(xiàn)灰色特性的資料各內(nèi)部因素指標量化，獲得較為直觀的內(nèi)因分析結(jié)果。有相關(guān)研究表明[6-7]，新灰色關(guān)聯(lián)法對于處理量綱與指標值數(shù)量級相同的數(shù)據(jù)，結(jié)果更接近真實值。本研究中涉及的患者住院醫(yī)療費用符合上述條件，因此研究結(jié)果具有可信性。

通過結(jié)果分析可以發(fā)現(xiàn)，4年間參保AMI患者醫(yī)用材料費比重過半，占總費用的54.14%，其他依次為藥品費(21.84%)、治療費(12.43%)、檢查費(8.82%)和床位費(1.48%)。新灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果也顯示，醫(yī)用材料費是影響住院醫(yī)療費用的最主要因素，且其他費用順位與4年AMI患者費用構(gòu)成比例次序一致。這說明AMI患者住院醫(yī)療費用構(gòu)成并不合理，醫(yī)用材料費比重過高，4年平均價格達16940.78元，與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[8]。筆者認為主要有以下幾方面原因：首先，AMI患者由于其病情的嚴重性，通常需要進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)及支架植入術(shù)[9]，在醫(yī)生誘導(dǎo)或病人主觀認知不夠的情況下，患者在選擇醫(yī)用材料過程中會出現(xiàn)“越貴越好”的選擇傾向性，更中意價錢高于國產(chǎn)支架的進口支架，造成整體住院費用偏高。其次，隨著經(jīng)濟發(fā)展，新材料、新技術(shù)開發(fā)使得醫(yī)用材料生產(chǎn)成本增加，加上諸如冠狀動脈支架等的高價醫(yī)用材料[10]，經(jīng)銷商間存在價格聯(lián)盟，降低了醫(yī)用材料流通的市場透明度，造成價格虛高，間接給患者造成經(jīng)濟負擔。

結(jié)構(gòu)變動分析則通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度及貢獻率等指標綜合反映住院醫(yī)療費用變化總體特征，在衛(wèi)生決策、推行醫(yī)改體制、控制費用等方面具有較好的使用價值和意義。

從結(jié)果看，引起住院醫(yī)療費用改變較大的仍為醫(yī)用材料費用，2008-2011四年間結(jié)構(gòu)變動貢獻率高達36.21%，這和新灰色關(guān)聯(lián)分析法所得結(jié)果一致。如表5所示，2008-2011年引起住院費用變化較大的依次為醫(yī)用材料費、藥品費、治療費、檢查費及手術(shù)費。醫(yī)用材料費和手術(shù)費在每個時間段均呈正向變動，藥品費均呈負向變動，而治療費與檢查費的變動方向正好相反。結(jié)果顯示，距離現(xiàn)在最近的2010-2011年區(qū)間較前兩個時間段相比，AMI患者各部分住院費用中，有增加趨勢的費用項目增幅在減小，有下降趨勢的費用項目降幅在增加，且變動度要低于前兩個區(qū)間，說明近年來AMI患者的住院費用變化態(tài)勢較為平穩(wěn)。究其原因，可能是2010年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)合我國具體情況，更新并制定了《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[11]，其中對AMI有了更為明確的定義，且規(guī)范了診斷標準和診療流程，使AMI治療具備標準臨床路徑，標準改變后的應(yīng)用在短時期內(nèi)出現(xiàn)不同于前一時期的現(xiàn)象。住院醫(yī)療費用中成分血費、床位費、其他空欄費及輸全血費對結(jié)構(gòu)變動影響較小，對總費用的影響較其他費用微弱。

綜上所述，我市在控制AMI患者住院醫(yī)療費用時應(yīng)首先重點加強對醫(yī)用材料使用的管理與控制，醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)給予患者充分說明和正確引導(dǎo)，避免病人對進口材料的盲目使用。其次在流通環(huán)節(jié)上要嚴格控制進銷差率，避免由患者承擔通過中間環(huán)節(jié)產(chǎn)生的不合理費用。最后，從表1也可看出，AMI患者多集中于二、三級醫(yī)院，且檢查費、治療費及藥品費所占比例居高不下，過度醫(yī)療會引起價格管理制度的“額外補償”，造成醫(yī)療費用升高，因此政府應(yīng)加大投入，合理引導(dǎo)資源配置與整合，盡量減少或避免針對AMI患者的“以藥養(yǎng)醫(yī)，以器養(yǎng)醫(yī)”情況出現(xiàn)。

參 考 文 獻

1.中華人民共和國國家統(tǒng)計局國家年度數(shù)據(jù)(2008-2011)[EB/OL]http://datastatsgovcn/workspace/index?m=hgnd.

2.陳祝萍.新灰色關(guān)聯(lián)法對高額住院費用的影響因素分析.中國病案，2010，11(6)： 36-38.

3.盧勁新.灰色關(guān)聯(lián)法對住院費用影響因素的分析.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(18)： 2099-2100.

4.宋燕，卞鷹.住院醫(yī)保患者的醫(yī)療費用結(jié)果分析.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3(12)： 24-27.

5.梁晚福，馬慶紅，沙衛(wèi)芹.結(jié)構(gòu)變動度在醫(yī)保住院患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(5)： 134-136.

6.周霞，王鵬.灰色關(guān)聯(lián)分析在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(8)： 938-939.

7.劉媛媛，崔壯，李長平,等.兩種灰色關(guān)聯(lián)法對心絞痛患者住院醫(yī)療費用影響因素的分析比較.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29(4)： 551-555.

8.劉媛媛，馬駿，李長平,等.心肌梗塞患者醫(yī)療費用及其影響因素分析.中國公共衛(wèi)生，2013，29(3)： 322-324.

9.Joynt KE,Blumenthal DM,Orav EJ,et al.Coronary Intervention with Utilization and Outcomes Associaction of Public Reporting for Percutaneous among Medicare beneficiaries with Acute Myocardial Infarction.JAMA,2012,308(14):1460-1468.

10.趙洪強，任文琦，喬嶺梅.綜合醫(yī)院醫(yī)用材料使用現(xiàn)狀調(diào)查與分析.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13(05)：226-227.

11.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-687.