天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(300070) 付曉萌 崔 壯 李長(zhǎng)平 龔 卉 張 姝 馬 駿

急性心肌梗死作為心內(nèi)科危重疾病之一，其發(fā)病急驟、病變速度快、致命風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)不僅給患者帶來(lái)身體及精神負(fù)擔(dān)，其高額醫(yī)療費(fèi)用也給患者造成了經(jīng)濟(jì)上的壓力。目前多數(shù)研究采用多元線性回歸法分析心肌梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素。本文通過新灰色關(guān)聯(lián)法與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析對(duì)天津市2008-2011年參保急性心肌梗死患者住院費(fèi)用進(jìn)行研究，了解其內(nèi)部影響因素，為我市進(jìn)一步有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者“看病貴”負(fù)擔(dān)提供參考依據(jù)，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1.資料來(lái)源

為排除物價(jià)因素對(duì)不同年份住院醫(yī)療費(fèi)用的影響，本研究以2011年為基準(zhǔn)，參照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)[1]調(diào)整其他各年度的費(fèi)用數(shù)據(jù)。2008-2011年AMI患者人均費(fèi)用構(gòu)成如表2所示。

表1 2008-2011年急性心肌梗死(塞)患者基本分布情況(人次，%)

表2 2008-2011年AMI患者人均住院醫(yī)療費(fèi)用(元)及構(gòu)成比(%)

2.分析方法

(1)新灰色關(guān)聯(lián)分析計(jì)算方法[2-3]

①確定參考數(shù)列與比較數(shù)列

本文以各年人均總費(fèi)用為參考數(shù)列，記為X0(k)，其余各單項(xiàng)費(fèi)用為比較數(shù)列，記為Xi(k)，(i=1,2,3,…,9)。其中k取1～4，分別代表年份2008-2011年。

②計(jì)算差數(shù)列，尋找最大絕對(duì)差(△nax)與最小絕對(duì)差(△min)

Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|(k取值同上)，依次計(jì)算出maxΔi(k)與minΔi(k)，具體見表3所示。

表3 2008-2011年住院醫(yī)療費(fèi)用的差數(shù)列及最大、最小絕對(duì)差值

③計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)

④計(jì)算關(guān)聯(lián)度(βi)，確定關(guān)聯(lián)序

(2)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析方法[4-5]

①結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation，VSV)

VSV=Xi1-Xi0(i：費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)；0：期初；1：期末)，其中Xi0表示期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(%)，Xi1表示期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(%)。

②結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation，DSV)

DSV=∑|Xi1-Xi0|,(i=1,2,3,…,9)

③年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=DSV/n(n為比較期數(shù))

④結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

反映某項(xiàng)費(fèi)用變化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

結(jié)果與分析

1.新灰色關(guān)聯(lián)分析

(1)數(shù)列絕對(duì)差及關(guān)聯(lián)系數(shù)

由表3可以看出，四年間數(shù)列絕對(duì)差值取得最小值與最大值的費(fèi)用項(xiàng)目保持一致，分別為醫(yī)用材料費(fèi)和輸全血費(fèi)。

(2)關(guān)聯(lián)度(βi)及關(guān)聯(lián)序

AMI患者各單項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)度及相對(duì)應(yīng)的關(guān)聯(lián)順序如表4所示，4年總費(fèi)用中各部分費(fèi)用比重與人均費(fèi)用構(gòu)成順位一致，即按與總費(fèi)用相關(guān)性由大到小排序，位居前五位的依次是醫(yī)用材料費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)和床位費(fèi)。

表4 2008-2011年人均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

2.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

(1)住院醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成情況

如表2所示，2008-2011年AMI患者住院總費(fèi)用構(gòu)成中均是醫(yī)用材料費(fèi)用所占比重最大，2008年已達(dá)51.80%，且逐年上漲，2011年達(dá)到55.58%，然后依次為藥品費(fèi)、治療費(fèi)和檢查費(fèi)，其中藥品費(fèi)和治療費(fèi)逐年下降。檢查費(fèi)在2009年存在下降的波動(dòng)點(diǎn)，繼而反彈增加。

(2)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

將2008-2011年分為4個(gè)區(qū)間，每一個(gè)區(qū)間VSV和DSV列于表5，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分別為5.43%，3.59%，3.17%，10.44%，各部分費(fèi)用綜合變化情況逐年減少，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為3.48%。

(3)不同費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

2008-2009年，引起AMI醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)的主要費(fèi)用為醫(yī)用材料費(fèi)、藥品費(fèi)和檢查費(fèi)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率依次為42.01%，37.11%，8.36%。2009-2010年、2010-2011年兩個(gè)時(shí)間段，除醫(yī)用材料費(fèi)用仍為主要影響因素外，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)的貢獻(xiàn)比率增加。其中2009-2010年治療費(fèi)為最主要影響因素，貢獻(xiàn)率為31.24%，其他依次為檢查費(fèi)與醫(yī)用材料費(fèi)。2010-2011年，藥品費(fèi)代替醫(yī)用材料費(fèi)居于首位，其貢獻(xiàn)率為30.37%。結(jié)合2008-2011年綜合情況，使AMI參保患者住院費(fèi)用發(fā)生較大變動(dòng)的是醫(yī)用材料費(fèi)、藥品費(fèi)和治療費(fèi)，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率為82.44%，詳見表6所示。

表5 2008-2011年AMI患者結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

表6 2008-2011年參保AMI患者住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

討 論

已得到廣泛應(yīng)用的灰色關(guān)聯(lián)分析法可使呈現(xiàn)灰色特性的資料各內(nèi)部因素指標(biāo)量化，獲得較為直觀的內(nèi)因分析結(jié)果。有相關(guān)研究表明[6-7]，新灰色關(guān)聯(lián)法對(duì)于處理量綱與指標(biāo)值數(shù)量級(jí)相同的數(shù)據(jù)，結(jié)果更接近真實(shí)值。本研究中涉及的患者住院醫(yī)療費(fèi)用符合上述條件，因此研究結(jié)果具有可信性。

通過結(jié)果分析可以發(fā)現(xiàn)，4年間參保AMI患者醫(yī)用材料費(fèi)比重過半，占總費(fèi)用的54.14%，其他依次為藥品費(fèi)(21.84%)、治療費(fèi)(12.43%)、檢查費(fèi)(8.82%)和床位費(fèi)(1.48%)。新灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果也顯示，醫(yī)用材料費(fèi)是影響住院醫(yī)療費(fèi)用的最主要因素，且其他費(fèi)用順位與4年AMI患者費(fèi)用構(gòu)成比例次序一致。這說(shuō)明AMI患者住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成并不合理，醫(yī)用材料費(fèi)比重過高，4年平均價(jià)格達(dá)16940.78元，與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[8]。筆者認(rèn)為主要有以下幾方面原因：首先，AMI患者由于其病情的嚴(yán)重性，通常需要進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及支架植入術(shù)[9]，在醫(yī)生誘導(dǎo)或病人主觀認(rèn)知不夠的情況下，患者在選擇醫(yī)用材料過程中會(huì)出現(xiàn)“越貴越好”的選擇傾向性，更中意價(jià)錢高于國(guó)產(chǎn)支架的進(jìn)口支架，造成整體住院費(fèi)用偏高。其次，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，新材料、新技術(shù)開發(fā)使得醫(yī)用材料生產(chǎn)成本增加，加上諸如冠狀動(dòng)脈支架等的高價(jià)醫(yī)用材料[10]，經(jīng)銷商間存在價(jià)格聯(lián)盟，降低了醫(yī)用材料流通的市場(chǎng)透明度，造成價(jià)格虛高，間接給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析則通過結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及貢獻(xiàn)率等指標(biāo)綜合反映住院醫(yī)療費(fèi)用變化總體特征，在衛(wèi)生決策、推行醫(yī)改體制、控制費(fèi)用等方面具有較好的使用價(jià)值和意義。

從結(jié)果看，引起住院醫(yī)療費(fèi)用改變較大的仍為醫(yī)用材料費(fèi)用，2008-2011四年間結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率高達(dá)36.21%，這和新灰色關(guān)聯(lián)分析法所得結(jié)果一致。如表5所示，2008-2011年引起住院費(fèi)用變化較大的依次為醫(yī)用材料費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)。醫(yī)用材料費(fèi)和手術(shù)費(fèi)在每個(gè)時(shí)間段均呈正向變動(dòng)，藥品費(fèi)均呈負(fù)向變動(dòng)，而治療費(fèi)與檢查費(fèi)的變動(dòng)方向正好相反。結(jié)果顯示，距離現(xiàn)在最近的2010-2011年區(qū)間較前兩個(gè)時(shí)間段相比，AMI患者各部分住院費(fèi)用中，有增加趨勢(shì)的費(fèi)用項(xiàng)目增幅在減小，有下降趨勢(shì)的費(fèi)用項(xiàng)目降幅在增加，且變動(dòng)度要低于前兩個(gè)區(qū)間，說(shuō)明近年來(lái)AMI患者的住院費(fèi)用變化態(tài)勢(shì)較為平穩(wěn)。究其原因，可能是2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)合我國(guó)具體情況，更新并制定了《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[11]，其中對(duì)AMI有了更為明確的定義，且規(guī)范了診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療流程，使AMI治療具備標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)改變后的應(yīng)用在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)不同于前一時(shí)期的現(xiàn)象。住院醫(yī)療費(fèi)用中成分血費(fèi)、床位費(fèi)、其他空欄費(fèi)及輸全血費(fèi)對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響較小，對(duì)總費(fèi)用的影響較其他費(fèi)用微弱。

綜上所述，我市在控制AMI患者住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)應(yīng)首先重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用材料使用的管理與控制，醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)給予患者充分說(shuō)明和正確引導(dǎo)，避免病人對(duì)進(jìn)口材料的盲目使用。其次在流通環(huán)節(jié)上要嚴(yán)格控制進(jìn)銷差率，避免由患者承擔(dān)通過中間環(huán)節(jié)產(chǎn)生的不合理費(fèi)用。最后，從表1也可看出，AMI患者多集中于二、三級(jí)醫(yī)院，且檢查費(fèi)、治療費(fèi)及藥品費(fèi)所占比例居高不下，過度醫(yī)療會(huì)引起價(jià)格管理制度的“額外補(bǔ)償”，造成醫(yī)療費(fèi)用升高，因此政府應(yīng)加大投入，合理引導(dǎo)資源配置與整合，盡量減少或避免針對(duì)AMI患者的“以藥養(yǎng)醫(yī)，以器養(yǎng)醫(yī)”情況出現(xiàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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