田子軍

短篇報道

42例髕骨下極骨折治療體會

田子軍

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率約占全身骨折損傷的1.65%。其受傷機致一般為直接暴力或牽引暴力，有時為兩者之合所致。髕骨骨折按骨折線位置可分為體部骨折和極部骨折，極部骨折分為上極和下極骨折。髕骨下極骨折常由髕韌帶撕脫及屈膝位撞擊所致，因髕骨下極尖較小且下極尖是髕腱的起點，應(yīng)力集中，所以此骨折多為粉碎性且不帶髕骨關(guān)節(jié)軟骨面，是一種較特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在治療上有其特殊性，手術(shù)方式的選擇直接關(guān)系到膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2005年1月～2010年12月，手術(shù)治療的髕骨骨折450人，共469例膝，其中極部髕骨骨折為63例，下極髕骨骨折占有42例，在下極骨折中男28例，女14例，年齡17～72歲，平均42歲；左側(cè)32例，右側(cè)10例；新鮮40例，陳舊2例；所有病例均采用髕骨下極髕骨尖切除髕韌帶重建術(shù)，陳舊性骨折術(shù)前給予髕骨牽引，術(shù)中加行髕骨及脛骨結(jié)節(jié)固定。術(shù)后隨訪6個月～2年，平均18個月。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用AO常規(guī)髕骨手術(shù)入路，取髕前皮膚縱行直切口，長達髕骨上下緣，逐層切開，顯露骨折斷端，清除血凝塊，一般可見髕骨下極粉碎嚴重，無法進行內(nèi)固定，遂切除髕骨下極尖部骨碎片，其基本不波及髕骨關(guān)節(jié)面。把髕骨近端骨折床修整為一個小斜面。在保留的髕骨近端的骨折床上的 1/4、1/2、3/4處的內(nèi)、中、外斜向髕前鉆三孔，用1號絲線或可吸收線，分別通過內(nèi)、外側(cè)骨孔和中間骨孔“U”形縫合髕韌帶端，髕前筋膜褥式縫合覆蓋髕骨骨折面，修復(fù)斷裂股四頭肌腱擴張部，縫合切口，加壓包扎。行下肢石膏托固定或支具固定。術(shù)后術(shù)后第2天即開始股四頭肌靜力收縮，術(shù)后6周拆除外固定下地活動。

2 結(jié)果

42例患者均獲得隨訪，所有患者無傷口感染及延遲愈合。根據(jù)王亦璁等提出髕骨骨折療效衡量標(biāo)準(zhǔn)行走自如：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛，無肌肉萎縮，行走自如，屈膝活動＞120°，下蹲無困難。良：膝關(guān)節(jié)功能基本正常，有輕度疼痛，無肌肉萎縮，行走自如，屈膝活動90～120°之間，下蹲稍差。可：時有疼痛，有肌肉萎縮，屈伸受限，但＞60°，＜90°，行走跛行，上下樓及下蹲不便。差：疼痛，有肌肉萎縮，屈伸＜60°，跛行，下蹲困難。其中優(yōu)39例，良2例，可1例，無差，優(yōu)良率達97.62%。

3 討論

對于不波及髕骨關(guān)節(jié)面的髕骨骨折，其治療的方法有兩種，其一是切除下極骨碎骨片，重新附著髕韌帶。其二是切開復(fù)位內(nèi)固定，固定的方式很多，有張力帶方法、有髕骨爪方法、有環(huán)行捆扎，還有的學(xué)者在固定骨折后，把髕骨上極與脛骨結(jié)節(jié)固定。目前大多數(shù)研究認為切除下極骨碎片后必將導(dǎo)致髕骨整體下移，使髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系遭到破壞，即所謂的“錯格現(xiàn)象”，使髕股關(guān)節(jié)遭受剪切應(yīng)力損傷，這是髕股關(guān)節(jié)退變的重要原因[1]。在本院42例髕骨下極粉碎骨折治療中切除髕骨下極碎骨塊，未發(fā)現(xiàn)髕骨的明顯退變，胡仲云[2]對 42例髕骨下極粉碎骨折實施下極切除髕韌帶重建，隨訪4～5年，按陸裕樸的評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達100%。X線片未見髕股關(guān)節(jié)過早退變。根據(jù)力傳導(dǎo)原則，只要髕骨的厚度無降低，髕韌帶在伸膝位直腿抬高張力和術(shù)前一致，故對髕股關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力不會增加。Marder等[3]通過體外力學(xué)測試證明，髕骨下20%切除、髕韌帶附麗靠近前方，髕股接觸面積及髕股間壓力與正常髕股接觸面積及壓力無顯著差異。根據(jù)caton測量高位髕骨的方法是髕骨關(guān)節(jié)面遠端至脛骨平臺前緣距離除以髕骨關(guān)節(jié)面長度，此手術(shù)不會出現(xiàn)比例失調(diào)，所以髕骨不波及髕骨關(guān)節(jié)面骨折切除下極碎骨塊，并不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。同時根據(jù)于長隆[4]等研究髕韌帶附著方式為折曲牽拉型結(jié)構(gòu)，其特點是當(dāng)膝關(guān)當(dāng)膝關(guān)節(jié)從伸直位完全屈曲是，末端的主要結(jié)構(gòu)受到一個較大程度的折曲。在此活動時髕下脂肪墊結(jié)構(gòu)尤為重要。

對髕骨骨折的治療，公認應(yīng)盡可能保留髕骨，恢復(fù)髕骨后緣關(guān)節(jié)面平整、光滑，以恢復(fù)伸膝關(guān)節(jié)裝置的連續(xù)性[5]。對于不波及髕骨關(guān)節(jié)面的髕骨骨折為了保留髕骨完整而采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法很多時候不可避免要形成大髕骨現(xiàn)象。無論出現(xiàn)髕骨長軸的延長或者髕韌帶的延長，都會出現(xiàn)高位髕骨，使髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，同時延長的髕骨下極擠壓脂肪墊結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)髕下疼痛或膝關(guān)節(jié)伸直障礙。因此，對于不波及髕骨關(guān)節(jié)面骨折的治療，采用髕骨下極骨碎片切除，術(shù)中注意保護髕韌帶下面的脂肪墊是一種較好的方法。

[1] Shabat S,Mann G,Kish B,et al.Function results after patellar frac-tures in elderly patients[J].Arch Gerontol Geriatr,2003,37:93-98.

[2] 胡仲云，宋小強.髕骨部分切除伸膝裝置重建術(shù)治療髕骨上、下極粉碎性骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2004，2:140.

[3] Marder RA,Swanson TV,Sharkey NA,et al.Effects of partial patel-lectomy and reattachment of the patellar tendon on patellofemoral con-tact areas and pressures[J].Bone Joint Surg Am,1993,75:354.

[4]于長隆，敖英芳主編.中華骨科學(xué)(運動創(chuàng)傷卷).第一版.人民衛(wèi)生出版社，2010，148.

[5] 孫權(quán)，唐孝富，范海軍.記憶張力鉤內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折[J].生物骨科材料與臨床研究雜志，2006，02:32

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.023

swgk2014-02-0022

田子軍(1974-)男，本科，副主任醫(yī)師。工作方向:創(chuàng)傷骨科。

2014-02-17)

西安市灞橋區(qū)十里鋪骨科醫(yī)院，陜西西安710043