胡偉國(guó) 易漢文

經(jīng)驗(yàn)交流

前外側(cè)微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用評(píng)價(jià)(附52例)

胡偉國(guó) 易漢文

目的 探討前外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (THR)的臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)。方法自2009年1月～2011年10月52例病人采用前外側(cè)微創(chuàng)入路行 THR，對(duì)本組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、圍手術(shù)期并發(fā)癥、髖臼杯外展角、前傾角、術(shù)后Harris評(píng)分及影像學(xué)評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果手術(shù)時(shí)間平均85分鐘，術(shù)中平均出血量220ml。影像學(xué)評(píng)價(jià)51病例假體位置可，1例髖臼前傾角偏大，術(shù)后2天脫位后行翻修術(shù)。術(shù)后1、3、6月 Harris評(píng)分平均85.1、87.2、90.8分。結(jié)論 前外側(cè)微創(chuàng)入路具有單一切口能完成髖臼和股骨假體安裝，創(chuàng)傷少，真正肌間隙入路，術(shù)后早期功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但有一定的適應(yīng)癥，需要熟練的手術(shù)操作技術(shù)和較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

微創(chuàng)；前外側(cè)入路；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (THA)已經(jīng)成為骨科開(kāi)展的最多和最成功的手術(shù)之一。植入假體的設(shè)計(jì)，生物材料改良等方面得到了很大發(fā)展，但是在手術(shù)方式上的進(jìn)展卻非常緩慢[1,2]。直到最近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)在腹腔鏡、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等方面的廣泛運(yùn)用，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)這個(gè)概念被正式提出并重視起來(lái)，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是在一個(gè)或兩個(gè)小于10cm切口內(nèi)完成手術(shù)，是以最小的侵襲和生理干擾達(dá)到最佳外科療效的新技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)術(shù)中損傷小、出血少、瘢痕小、恢復(fù)快，包括前側(cè)入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路和后側(cè)入路，但操作復(fù)雜，需要熟練的技術(shù)及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，有一定的適應(yīng)癥，本文通過(guò)對(duì)微創(chuàng)前外側(cè)入路的病例總結(jié)，探討該入路的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2009年1月～2011年10月本組52例中男30例，女22例；年齡52～76歲，平均58.2歲。其中股骨頭壞死38例、股骨頸骨折14例。全部病例由同一治療組醫(yī)師完成，使用zimmer、Link、北京蒙太因生物型人工髓關(guān)節(jié)假體。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，進(jìn)行X線(xiàn)片測(cè)量髓臼外展角及股骨頭直徑、股骨頸的長(zhǎng)短、股骨近端髓腔直徑，預(yù)計(jì)假體的大小、股骨頸的長(zhǎng)短及股骨距截骨的位置等。

1.2 手術(shù)方法

取全麻側(cè)臥位，使用可拆卸式手術(shù)床，術(shù)中允許移除床體后方 (骨盆以遠(yuǎn)部分)，臺(tái)側(cè)準(zhǔn)備無(wú)菌袋，以便處理股骨側(cè)時(shí)，下肢置于后伸、外旋、內(nèi)收位時(shí)，小腿垂直于地面放于無(wú)菌袋中。先做皮膚標(biāo)記，以明確大轉(zhuǎn)子和髂前上棘的位置，然后作一遠(yuǎn)端與大轉(zhuǎn)子有2～3cm重合且與近端與大轉(zhuǎn)子和髂前上棘連線(xiàn)成30°角的8～10cm的斜行切口，斜行切口有利于牽開(kāi)軟組織以暴露髖臼。如果暴露困難，水平切開(kāi)闊筋膜可增加顯露和髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收。用皮膚拉鉤拉開(kāi)皮膚暴露并順著皮膚切口切開(kāi)淺筋膜。找到并牽開(kāi)髂脛束，觸摸并鈍性分離臀中肌前緣，打開(kāi)臀中肌與闊筋膜張肌間隙，用手指插入臀小肌深面，探及股骨頸前上方。以?xún)砂?Hohmann拉鉤在關(guān)節(jié)囊外放置于股骨頸上下方，患肢外展外旋，避免過(guò)度牽拉臀中肌前緣。以?xún)?nèi)側(cè)為基底作"U"形關(guān)節(jié)囊瓣，拉鉤改置于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。采用兩步法截骨：先用窄鋸片在股骨頭下截骨，患肢外旋位顯露殘留股骨頸，按術(shù)前測(cè)量在股骨頸低位行第二次截骨，依次取出股骨頸截骨塊和股骨頭。用兩把Hohmann拉鉤顯露髖臼，前方拉鉤牽開(kāi)闊筋膜和關(guān)節(jié)囊瓣，后方拉鉤盡量后推股骨，于髖關(guān)節(jié)輕度外展外旋位清理髖臼，以普通髖臼銼磨除髖臼軟骨干凈，臼面松質(zhì)骨滲血，選擇合適大小髖臼假體定位并安裝，后伸、外旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)以顯露股骨。Hohmann拉鉤一把安置于股骨頸內(nèi)下方，牽開(kāi)關(guān)節(jié)囊并撬起股骨近端；另一把位于大粗隆尖端后外方，將外展肌推離。用盒形骨刀在股骨髓腔開(kāi)口，特制帶偏矩的股骨髓腔銼擴(kuò)髓，通過(guò)試模后檢查關(guān)節(jié)松緊度，并選擇合適大小的假體。徹底止血嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊，分層關(guān)閉切口，留置負(fù)壓引流。術(shù)后清醒即行股四頭肌收縮鍛煉及非負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)，1周后以助步器輔助行走。

2 結(jié)果

本組52例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間85(70～120)分鐘，術(shù)中平均失血量220(160～400)ml，術(shù)后24小時(shí)引流量平均90ml，未發(fā)生術(shù)中大轉(zhuǎn)子和股骨干骨折，無(wú)血管神經(jīng)損傷。術(shù)后1例發(fā)生腦梗，平均術(shù)后2天可床上坐起，術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分平均 (85.1±5)分，術(shù)后3個(gè)月為 (87.2±5)分，術(shù)后6個(gè)月為 (90.8±6)分。術(shù)后1例前脫位 (髖臼前傾角偏大)行翻修術(shù)，術(shù)后影像學(xué)檢查示余51假體位置可，無(wú)明顯偏置。術(shù)后X線(xiàn)片測(cè)量髓臼杯外展角平均45(35～52)°，前傾角平均15(10～22)°?；颊咔锌诰黄谟希闯霈F(xiàn)持續(xù)性跛行和Trendelenburg陰性，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

圖示依次為術(shù)前攝片、術(shù)中切口及術(shù)后攝片

3 討論

一般認(rèn)為，與傳統(tǒng)THA相比較，MISTHA具有最大限度減少手術(shù)損傷，保留關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)完整性和迅速術(shù)后康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。因此，MISTHA雖然起步時(shí)間不長(zhǎng)，但已有多種術(shù)式應(yīng)用于臨床[1-3]。然而，受解剖學(xué)基礎(chǔ)與設(shè)計(jì)觀念制約，MIS THA各種具體入路仍存在一定缺陷[4]。在已發(fā)展的幾種小切口THA中，前側(cè)切口易于損傷股外側(cè)皮神經(jīng)與旋股外側(cè)血管；外側(cè)入路需部分切斷臀中、小肌的大粗隆止點(diǎn)，可能導(dǎo)致外展肌無(wú)力或臀肌止點(diǎn)肌腱病，同時(shí)亦存在臀上神經(jīng)損傷的潛在危險(xiǎn)；而后側(cè)切口對(duì)于短外旋肌群與后方關(guān)節(jié)囊的損傷，可增加髖關(guān)節(jié)脫位率。

前外側(cè)入路是對(duì)WatsonJones切口的微創(chuàng)化改良，其關(guān)注重點(diǎn)在于保留關(guān)節(jié)囊與肌腱止點(diǎn)、減少臀肌損傷，因而選擇臀中肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入。通過(guò)Harris評(píng)分細(xì)則，在本組病例中已證實(shí)患者表現(xiàn)為更滿(mǎn)意的屈髖與外展功能，這提示后方關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性與臀中肌功能保留良好，與OCM入路的設(shè)計(jì)理念相一致[1,2,5]。

在小切口視野內(nèi)進(jìn)行髖臼銼磨時(shí)，由于體位不佳或后方股骨的向前移位趨勢(shì)，易于形成偏心銼磨，從而導(dǎo)致前傾角過(guò)大，本組1例前傾角偏大發(fā)生在早期病例，因操作不熟練，股骨側(cè)松解不夠造成，表現(xiàn)為前脫位傾向和壓配程度下降。解決辦法是利用髖臼后方Hohmann拉鉤盡可能后推股骨，并保持屈膝、髖關(guān)節(jié)外展外旋位操作。股骨髓腔的處理是手術(shù)的難點(diǎn)部分，由于股骨截面抬高不充分、股骨側(cè)后伸不足，使股骨髓腔軸線(xiàn)后傾，擴(kuò)髓或假體柄置入時(shí)易于位置偏移或皮質(zhì)劈裂。作者考慮要點(diǎn)在于:處理股骨側(cè)時(shí)，助手應(yīng)使患肢處于后伸、外旋、內(nèi)收的特殊體位；股骨大粗隆周?chē)仨毘浞炙山?；股骨頸后下方的Hohmann拉鉤對(duì)股骨近端要起到合適的撬撥作用；另一把Hohmann拉鉤要將臀中肌推離，以增加股骨大粗隆側(cè)的顯露。

在手術(shù)指征的選擇上，前外側(cè)入路與其他微創(chuàng)THA入路類(lèi)似[6]，建議應(yīng)用于BMI＜30%的初次THA病例，而不適合肥胖或肌肉特別發(fā)達(dá)的患者。此外，翻修病例、需要廣泛軟組織松解或髖臼發(fā)育不良的患者亦需謹(jǐn)慎采用。

在行前外側(cè)THA時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)可以保留外旋肌群、后方關(guān)節(jié)囊、大轉(zhuǎn)子、臀肌等重要組織結(jié)構(gòu)，有利于早期恢復(fù)。綜合而言，微創(chuàng)THA具有以下較為肯定的優(yōu)勢(shì)：更少的組織創(chuàng)傷和肌肉破壞；更少的失血；更少的術(shù)后疼痛；更少的術(shù)后并發(fā)癥；更短的住院時(shí)間；更快地康復(fù)及功能恢復(fù)；更小的皮膚切口，更小的手術(shù)瘢痕；降低了醫(yī)療和護(hù)理費(fèi)用，能迅速恢復(fù)勞動(dòng)力；具有“進(jìn)可攻、退可守”的特點(diǎn)，若個(gè)別患者難以完成操作，可作切口延長(zhǎng)。但從目前現(xiàn)有的微創(chuàng)THA報(bào)道結(jié)果看，術(shù)中植入假體的位置經(jīng)X線(xiàn)片確認(rèn)后與傳統(tǒng)的THA并無(wú)明顯差異，術(shù)中發(fā)生神經(jīng)損傷罕見(jiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。脫位率經(jīng)證實(shí)也沒(méi)有超過(guò)常規(guī)切口，其中最有說(shuō)服力的是Siguier等[7]對(duì)1037例患者行微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的報(bào)道，脫位率僅0.96%[7]。微創(chuàng)手術(shù)作為一項(xiàng)新的手術(shù)方法和技術(shù)，微創(chuàng)THA仍然是需要不斷的發(fā)展和豐富，包括術(shù)中精確的假體定位、簡(jiǎn)化的導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用，創(chuàng)傷的最低化等。另外，以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)的手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，也為微創(chuàng)THA帶來(lái)更大的推動(dòng)力，微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換術(shù)的前景已經(jīng)變得十分令人憧憬。

[1] Kennon RE,Keggi JM,Wetmore RS,et al.Total hip arthroplasty through a minimally invasive anterior surgical approach[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(4):39-48.

[2] Berry DJ,Berger RA,Callaghan J J,et al.Symposium:minimally invasive total hip arthroplasty.Development,early results,and a critical analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85:2235-2246

[3]Berger RA,Jacobs JJ,Meneghini RM,et al.Rapid rehab ilitation and recovery with minimally invasive total hip arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res,2004,(429):239-247.

[4] Hohler SE.Looking into minimall invasive total hip arthroplasty [J].Nursing,2005,35(6):54-57.

[5] Keggi,Kristaps J,Keggi,et al.Minimal incision total hip arthroplasty via the anterior approach[J].Curt Opin Orthop,2005,16(1:10-13.

[6] Berry DJ,Berger RA,Callaghan,et al.Minimally invasive total hip arthroplasty:development,early results,and a critical analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85:2235-2246.

[7] Siguier T,Siguier M,Brump t B.Miniincision anterior app roach dose not increase dislocation rate:a study of 1037total hip rep lacements[J].Clin Orthop,2004,1(426):164-173.

Clinical application of minimally invasive anterolateral muscles sparing approach total hip arthroplasty：A report of 52 cases

Hu Weiguo,Yi Hanwen.Department of Orthopedics,the Traditional Chinese Medical Hospital of Changsha city,Changsha Hunan,410100,China

Objective To evaluate the clinic effect,advantages,and disadvantages of minimally invasive anterolateral muscles sparing approach Total Hip Arthroplasty.Methods From January 2009 to October2011,52 patients were recruited and were treated by total hip arthroplasty with anterolateral muscles sparing approach.Operation time,blood loss,incision length,complications,abduction angle of acetabular cup,anteversion angle of femoral prosthesis,post-operative Harris hip score,and imaging evaluation were evaluated.Results The average operative time was 85min,and average blood loss was 220ml.51 cases showed good prosthesic position,while 1 case of revision because of dislocation two days after operation.Average Harris hip score at the first,third,and sixth months after operation were 85.1,88.2,and 90.8, respectively.Conclusion By using minimal invasive anterolateral approach,acetabular and femeral stem are implanted in single small incision.It has the advantage of less trauma and real muscle sparing approach,and early post-operative function recovery can be achieved.However,this approach requires strict indication selection,skillful surgical technique and long term training.

Minimal invasive;Anterolateral approach;Total hip replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.014

swgk2013-11-0247

胡偉國(guó)(1974-)男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向:關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷。

2013-11-08)

長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，湖南長(zhǎng)沙 410100