劉鵬 鄭強(qiáng) 滕壽發(fā) 王直勉

距骨骨折是較少見的骨折之一。典型距骨骨折是高能量損傷的結(jié)果，常伴有周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，使不具備單獨(dú)血供的距骨缺血壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。根據(jù) Hawkins[1]分型方法：Ⅰ型距骨頸骨折無移位。Ⅱ型距骨頸骨折移位伴有距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位。Ⅲ型距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或伴脫位。Ⅳ距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或伴脫位。臨床上Ⅰ型骨折通常可采取石膏外固定，進(jìn)行保守治療。而目前對(duì)于其他三型骨折多采用手術(shù)治療，內(nèi)固定材料多為鋼板、螺釘、可吸收螺釘及克氏針等。我院自從2008年9月～2013年1月對(duì)20例距骨骨折患者采用QWIX空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，效果滿意，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組20例，男13例，女7例，年齡21～58歲。其中HawkinsⅡ型12例，HawkinsⅢ型6例，HawkinsⅣ型2例。均有明確外傷史，其中13例為閉合性損傷。7例為開放性損傷?；颊呔絮钻P(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位，足的正位、斜位和距骨3DCT檢查。傷后急診手術(shù)14例，3天內(nèi)6例。

1.2 內(nèi)固定材料

選擇直徑4.3mm QWIX空心加壓螺釘。(上海芝瑞醫(yī)療器械有限公司)

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，下肢止血帶，患者患側(cè)臀部應(yīng)適當(dāng)墊起，避免踝關(guān)節(jié)外旋。常用的入路為前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路[2]。也可以采用 Ollier入路。(但切口不要過于偏外，否則距骨脛外側(cè)部很難暴露及復(fù)位)。為顯露和固定距骨體，常需對(duì)內(nèi)踝或外踝進(jìn)行截骨。但也有學(xué)者認(rèn)為，真正需要采用內(nèi)踝截骨的只是極少數(shù)病例，因此不應(yīng)將內(nèi)踝截骨作為常規(guī)選擇[3]。顯露距骨后，清除斷端嵌入的軟組織及凝血塊。手法復(fù)位后臨時(shí)用克氏針固定。術(shù)中 C型臂進(jìn)行照相，骨折復(fù)位滿意后，選擇好入釘點(diǎn)，先打入導(dǎo)針，空心鉆延導(dǎo)針鉆孔，測(cè)深尺測(cè)量深度后，再用埋頭器鉆孔，選擇尺寸合適的 QWIX空心加壓螺釘固定，螺釘釘尾需埋頭處理。常規(guī)術(shù)中 X線檢查，確認(rèn)螺釘位置及長(zhǎng)度是否合適，確認(rèn)骨折塊固定是否可靠。截骨處固定后，留置引流條，修復(fù)三角韌帶，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)前及術(shù)后各應(yīng)用1次抗生素，適當(dāng)應(yīng)用改善循環(huán)藥物。12～14天拆除縫線，患肢用膝下到足趾的石膏托維持足于中立，塑形好足弓。固定6～8周。根據(jù)早期的 X線表現(xiàn)，可更換行走石膏靴。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁負(fù)重。3個(gè)月后，行X線檢查，如愈合滿意，可拆除石膏，行功能鍛煉。

2 結(jié)果

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按 Hawkins[1]療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，后跟及踝關(guān)節(jié)外形正常，踝關(guān)節(jié)功能正常，X線片示骨折愈合良好，距骨體無壞死、塌陷；良：癥狀和體征基本消失，后跟部有輕度外翻或內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)屈伸功能受限＜10°，X線片顯示骨折愈合，距骨體壞死、塌陷不明顯，有輕度踝關(guān)節(jié)炎或距下關(guān)節(jié)炎；可：足踝部偶有疼痛，日常生活不明顯受限，后跟部有外翻或內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)屈伸功能受限10～30°，X線片顯示骨折延遲愈合，距骨體部分壞死、塌陷，有中度踝關(guān)節(jié)炎或距下關(guān)節(jié)炎。

本組20例，全部隨訪6月～3年。平均15個(gè)月。全部患者切口Ⅰ期愈合。采用按 Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)15例，良3例，可2例。優(yōu)良率90%。

圖1 術(shù)前正側(cè)位片

圖2 術(shù)后正側(cè)位片

3 討論

距骨表面無肌肉附著，整塊骨質(zhì)被軟骨關(guān)節(jié)面所包圍。供血來源局限。下肢的3條主要?jiǎng)用}在距骨外面形成血管網(wǎng)，為距骨提供有限的血供。跗管動(dòng)脈(來自脛后動(dòng)脈)是距骨的主要供應(yīng)動(dòng)脈。三角動(dòng)脈發(fā)自跗管動(dòng)脈，是距骨體的第2位滋養(yǎng)動(dòng)脈，跗骨竇動(dòng)脈由腓動(dòng)脈穿支、足背動(dòng)脈 (或脛前動(dòng)脈)分支組成。跗骨竇動(dòng)脈與跗管動(dòng)脈經(jīng)骨內(nèi)交通支，可供應(yīng)更廣泛的區(qū)域，距骨后結(jié)節(jié)由脛骨動(dòng)脈或腓動(dòng)脈發(fā)出分支，雖然細(xì)小，但有豐富的骨內(nèi)交通支，也可以為距骨提供細(xì)微的供應(yīng)能力。從距骨的血液供應(yīng)情況來看，當(dāng)距骨骨折時(shí)的發(fā)生移位或脫位，很容易損傷周圍的軟組織，使有限的血供被破壞，導(dǎo)致距骨缺血性壞死。雖然現(xiàn)有一些文獻(xiàn)報(bào)道顯示手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)最終結(jié)果并無決定性影響[4]。但對(duì)于距骨體脫位、神經(jīng)血管損傷、開放性骨折和軟組織張力過大的病例，我們?nèi)灾鲝埣痹\手術(shù)。術(shù)中我們應(yīng)確保血運(yùn)，盡可能避免因手術(shù)操作再次造成的軟組織損傷。減少血運(yùn)的破壞，盡可能的修復(fù)斷裂的距舟韌帶，特別是內(nèi)側(cè)的三角韌帶。如作截骨處理，應(yīng)進(jìn)行骨性標(biāo)記，便于復(fù)位。最近研究指出，骨折移位或關(guān)節(jié)面不平整對(duì)足的功能產(chǎn)生負(fù)面影響?，F(xiàn)已證實(shí)，2mm 的骨折移位即影響距下關(guān)節(jié)活動(dòng)[5]。所以復(fù)位過程要求做到解剖復(fù)位，如有骨缺損應(yīng)進(jìn)行植骨處理。如果距骨頸骨折太碎，沒有骨性標(biāo)志作為參考，術(shù)者可將微型撐開器插入骨折中間部，可先復(fù)位距骨內(nèi)側(cè)骨塊?；蚴潜M量在內(nèi)側(cè)或外側(cè)尋找交叉骨折線作為復(fù)位時(shí)的參考，即使對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨有空隙也可以[6]。固定過程中盡可能使用2枚以上螺釘，以防旋轉(zhuǎn)，增加穩(wěn)定性。有時(shí)距骨碎裂較重，很難打入兩枚平行的螺釘，我們可以內(nèi)側(cè)的螺釘定指向后外側(cè)，外側(cè)的螺釘指向后內(nèi)側(cè)，這種固定方式也可起到穩(wěn)定固定，且不會(huì)影響骨折愈合。術(shù)后正確的康復(fù)以及適當(dāng)?shù)耐七t負(fù)重時(shí)間有利于防止距骨壞死。

距骨骨折常用的內(nèi)固定材料能取得滿意臨床結(jié)果。但克氏針固定強(qiáng)度有限，骨折易再次移位,如針尾外露皮膚外，易造成感染。若留于皮內(nèi)，克氏針殘端與周圍軟組織長(zhǎng)期摩擦，會(huì)造成局部炎性反應(yīng)或長(zhǎng)期疼痛等，影響術(shù)后關(guān)節(jié)的功能鍛煉；可吸收螺釘治療距骨骨折，骨折塊加壓不夠,固定骨折不夠牢固,且現(xiàn)已有報(bào)道可吸收螺釘?shù)慕到猱a(chǎn)物可產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)等并發(fā)癥；鋼板固定使得周圍的軟組織難以修復(fù)，影響血運(yùn)，加大距骨缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，且很多患者出現(xiàn)足部功能障礙。QWIX空心加壓螺釘為鈦質(zhì)螺釘，釘尾處的螺紋設(shè)計(jì)有效加壓。可堅(jiān)強(qiáng)固定，能達(dá)到解剖復(fù)位。鈦質(zhì)材料，生物相容性好。在這樣良好的生物力學(xué)環(huán)境下有利于骨折的愈合。作埋頭處理后，患者可不必行內(nèi)固定取出，避免了二次手術(shù)，減少了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上所述我們認(rèn)為 QWIX空心加壓螺釘治療距骨骨折可取的滿意療效。

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(5):991-1002.

[2]Vallier HA,Nork SE,Benirschke SK,et al.Surgical treatment of talar body fractures.J Bone Joint Surg Am,2004,86(Suppl 1,Pt 2):180-192.

[3]魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等.微型接骨板內(nèi)固定結(jié)合自體松質(zhì)骨移植治療距骨頸粉碎性骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，10(4):21-23.

[4]Rammelt S,Zwipp H,Talar and body fraotures[J].Injure,2009,40(2):120-135.

[5]Sam W.Wiesel.骨科手術(shù)學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013，1：700.

[6]S.Terry Canale,James Hbeaty等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2009，12:3809.