馬懷昌，張永浩

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷與手術(shù)方式的選擇

DiagnosisandSurgicalMethodsofBenignThyroidNodules

馬懷昌，張永浩

目的探討甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷及手術(shù)方式的選擇。方法回顧分析我院2000年4月～2013年5月甲狀腺良性結(jié)節(jié)425例手術(shù)治療臨床資料。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫234例，甲狀腺瘤121例，甲狀腺囊腫67例，橋本氏甲狀腺炎3例。術(shù)前彩超檢查398例，陽性371例(93%)；細針穿刺細胞學(xué)檢查187例，陽性119例(88%)，與病理診斷相符105例。單純一側(cè)結(jié)節(jié)切除156例，一側(cè)腺葉切除或近全切除186例，雙側(cè)結(jié)節(jié)切除23例，腺葉切除與對側(cè)結(jié)節(jié)切除51例，雙側(cè)近全切除2例。結(jié)果全組425例全部治愈，術(shù)后近期并發(fā)癥5例，遠期并發(fā)癥6例。結(jié)論甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)方式要根據(jù)結(jié)節(jié)的數(shù)量、結(jié)節(jié)分布，合理選擇結(jié)節(jié)切除或腺葉切除，既要保證結(jié)節(jié)的全切除，減少復(fù)發(fā)，又要盡可能保留正常組織，避免術(shù)后甲狀腺功能減退。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)；彩超檢查；細胞學(xué)穿刺；手術(shù)方式

本文回顧分析2000年4月～2013年5月因甲狀腺良性結(jié)節(jié)在我院手術(shù)治療病例425例(不包括同期手術(shù)治療的甲狀腺癌17例)，探討甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷和術(shù)式選擇。

1 臨床資料

1.1一般資料本組共計425例，男54例，女371例，男女比例1∶7；年齡23～75歲，發(fā)病高峰年齡40～65歲，占56%，病史3 d～6 a。

1.2臨床表現(xiàn)全組均表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，其中單純左側(cè)結(jié)節(jié)205例，右側(cè)109例，峽部35例；雙側(cè)結(jié)節(jié)76例。單一結(jié)節(jié)289例，多發(fā)結(jié)節(jié)136例。結(jié)節(jié)局限于單側(cè)腺葉或峽部349例。結(jié)節(jié)最大者16.5 cm×8.2 cm；最小者僅0.5 cm×0.5 cm。伴局部不適96例，呼吸不暢25例，吞咽不利17例。彩超檢查398例，陽性371例，其中囊性結(jié)節(jié)67例，實性結(jié)節(jié)304例，伴有砂粒樣鈣化3例。細針穿刺活檢187例，陽性119例，與病理診斷相符105例。病理結(jié)果：甲狀腺囊腫67例，甲狀腺腺瘤121例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫234例，橋本氏甲狀腺炎3例。

1.3手術(shù)方式單純結(jié)節(jié)切除156例，腺葉切除或近全切除186例，雙側(cè)結(jié)節(jié)切除23例，腺葉切除+對側(cè)結(jié)節(jié)切除51例，雙側(cè)腺葉近全切除2例。

1.4術(shù)后并發(fā)癥切口出血或滲血3例，經(jīng)局部處理治愈；單側(cè)喉返神經(jīng)損傷2例，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷1例，其中1例在外院行返神經(jīng)吻合治愈，另兩側(cè)保守治療好轉(zhuǎn)。

1.5隨訪隨訪247例，隨訪率58%，隨訪時間0.5～12 a，其中復(fù)發(fā)4例，甲狀腺功能低下2例。

2 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是頭頸部最常見的疾病之一。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，在非缺碘地區(qū)5%～10%的成年人甲狀腺能觸及結(jié)節(jié)，超聲的檢出率可達17%～67%[1]。但是在日常工作中，作者認為甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療問題仍值得探討。

2.1甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷問題甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷要解決兩個問題：定性問題及定量問題。首先，術(shù)前明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)至關(guān)重要，即良惡性鑒別，因為二者的生物學(xué)特征、手術(shù)方式、預(yù)后截然不同。一般認為甲狀腺良性結(jié)節(jié)邊界清、質(zhì)地中等、隨吞咽上下移動；而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)呈浸潤性生長，邊界欠清晰、活動度小、伴頸部淋巴結(jié)腫大。然而隨著醫(yī)學(xué)進步，生活水平提高，越來越多的非典型的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床醫(yī)生所關(guān)注。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可能的臨床依據(jù)有：頸部放射線治療史，甲狀腺癌或者內(nèi)分泌瘤病家族史，年齡<14歲或>70歲，男性，結(jié)節(jié)增長迅速、聲音持續(xù)嘶啞、發(fā)聲障礙，結(jié)節(jié)質(zhì)硬不規(guī)則、固定，伴有頸部淋巴結(jié)腫大[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前常規(guī)彩超檢查、細針穿刺細胞學(xué)檢查、術(shù)中快速冰凍檢查都是可取的、必要的。因為即使有經(jīng)驗的醫(yī)生術(shù)前觸診與術(shù)后病理的符合率僅37.5%～49.8%。本組彩超檢查陽性率93%，對囊實性結(jié)節(jié)的鑒別非常準(zhǔn)確，對結(jié)節(jié)的數(shù)目的鑒別準(zhǔn)確度達89%。因此推薦術(shù)前常規(guī)行彩超檢查，對結(jié)節(jié)內(nèi)砂粒樣鈣化、結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、伴淋巴結(jié)節(jié)腫大等要注意惡性的可能[3]。細針穿刺活檢對術(shù)前定性診斷起至關(guān)重要作用，敏感性88%，特異性80%，對細針穿刺仍不能定性者可行術(shù)中快速冰凍檢查，以再次明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，指導(dǎo)手術(shù)方式。其次，甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、局限于一側(cè)還是雙側(cè)也是術(shù)前診斷必須明確的問題之一，對指導(dǎo)術(shù)式選擇起著非常重要的作用，本文討論的是甲狀腺良性結(jié)節(jié)的數(shù)量對術(shù)式的影響。仔細的捫診和彩超檢查對明確結(jié)節(jié)的數(shù)量和位置診斷一般不難。

2.2手術(shù)操作與術(shù)式選擇本文甲狀腺手術(shù)操作的原則第一“無血原則”[4]，在切開皮下、游離皮瓣的過程中，使用高頻電刀可以使視野基本無血，在處理甲狀腺上中下血管時清晰顯露，縫扎與結(jié)扎配合使用血管止血牢靠。第二要層次清晰，游離皮瓣一定要在頸闊肌深面進行，切口要足夠大，甲狀腺腺葉、峽部顯露要充分。由于采用全麻，頸前肌群松弛，必要時要將其切斷，甲狀腺上、下極血管要游離清晰，必要時要全程解剖喉返神經(jīng)以利保護。為避免損傷喉上及喉返神經(jīng)，采用甲狀腺上、下極及甲狀腺背側(cè)面均保留部分甲狀腺組織，即包膜內(nèi)切除法[5-6]。在徹底切除病變的同時要盡可能保留正常的甲狀腺組織，在避免結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的同時也要最大限度地保留甲狀腺功能，避免術(shù)后甲狀腺功能低下，對多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)和雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)尤其重要。甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、單側(cè)還是雙側(cè)對術(shù)式的選擇非常重要。對于較小的單個結(jié)節(jié)性質(zhì)為囊腫或腺瘤，可行單純結(jié)節(jié)切除術(shù)；對于單側(cè)多個結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)較大，正常組織萎縮，而對側(cè)甲狀腺正常，如多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可行單側(cè)腺葉切除術(shù)。對于雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，可采用雙側(cè)結(jié)節(jié)切除或一側(cè)腺葉切除對側(cè)結(jié)節(jié)切除，極少采用雙側(cè)腺葉大部切除，以避免術(shù)后甲狀腺功能低下。

[1]吳毅.關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療的若干思考[J].中國實用外科雜志,2010,30(10):821-822.

[2]王深明，李梓倫.重視甲狀腺結(jié)節(jié)的正確評估和隨訪[J].中國實用外科雜志,2010,30(10):824-826.

[3]平波.細針穿刺細胞學(xué)檢查診斷甲狀腺癌價值及評價[J].中國實用外科雜志,2011,31(5):386-388.

[4]代文杰,姜洪池.綜合無血術(shù)野技術(shù)[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2000,34(4):311-312.

[5]姜洪池.正確理解和認識甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)法律條文[J].中國實用外科雜志,2012,32(5):349-350.

[6]孫輝，劉曉莉.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的保護[J].中國實用外科雜志,2012,32(5):356-358.

2014-04-22

汝州市骨傷科醫(yī)院，河南汝州 467500

馬懷昌(1965-)，男，河南安陽人，副主任醫(yī)師，從事普通外科及微創(chuàng)外科臨床工作。

R653

B

1672-688X(2014)03-0206-02