李鵬 魏東方 劉繼前 曹建春 王吉亭 鄭碩

糖尿病足潰瘍屬于中醫(yī)外科癰疽瘡瘍的范疇，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，由于其創(chuàng)面感染較重、控制較難，并且組織破壞廣泛，經(jīng)常伴有肌腱及骨組織的外露，臨床治愈很難?，F(xiàn)代醫(yī)學治療慢性的、深達皮下的肢端糖尿病潰瘍以控制血糖、改善微循環(huán)、恢復神經(jīng)功能、抗感染、清創(chuàng)、日常的敷料更換以及非負重的保護手段等為主，目前已取得共識，然而臨床療效差強人意，即使現(xiàn)在被廣泛研究的生長因子敷料，因其臨床療效的不確切性及價格的高昂，在潰瘍早期控制感染的階段或者是后期肉芽的生長階段，其應用都受到限制。筆者在臨床見1例重度糖尿病足潰瘍合并感染的患者，在現(xiàn)代醫(yī)學抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療基礎上，采用托里透膿、清熱解毒，兼以益氣養(yǎng)陰的中醫(yī)治療方法，并配合行氣活血、化腐生肌中藥外用，療效顯著。

1 病歷摘要

患者，男，53 歲，2014年2月24日于東方醫(yī)院周圍血管科住院治療?；颊?5年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，4年前出現(xiàn)左足潰瘍，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療后遺留足底1 處潰瘍未愈合。10 天前出現(xiàn)左足腫脹疼痛，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫最高達39.9℃，北京某醫(yī)院給予靜脈使用頭孢類抗生素治療后癥狀緩解不明顯，遂來院就診。入院癥見:左足重度腫脹，足背顏色暗紅，張力高，可觸及波動感，前半足顏色發(fā)黑，第1 跖趾關(guān)節(jié)處皮膚化膿壞死，第2 趾顏色灰暗，左足底可見1 處陳舊性潰瘍，約1.5 cm×1.5 cm 大小，深達肌肉，肉芽暗紅，未見膿性滲出，左足散發(fā)惡臭味，左足背及脛后動脈搏動未觸及，左股腘動脈搏動正常，患者持續(xù)發(fā)熱，時有寒戰(zhàn)，全身酸痛，頭暈，口渴不欲飲，雙下肢發(fā)涼麻木，納眠差，小便可，大便數(shù)日未行?，F(xiàn)胰島素控制血糖，空腹血糖10 mmol/L 左右，冠心病病史，平素無癥狀，未服藥。舌淡紅，苔少，脈弱。北京某醫(yī)院2014年2月20日血常規(guī)白細胞總數(shù):17.21 × 109/L，中性粒細胞百分率:89.8%，淋巴細胞百分率:4.5%，紅細胞計數(shù):4.28 ×1012/L，血紅蛋白:133 g/L，紅細胞壓積:38.1%，血小板計數(shù):196 ×109/L。入院當日2014年2月24日急查血常規(guī)，白細胞總數(shù):24.11×109/L，中性粒細胞百分率:84.6%，淋巴細胞百分率:4.3%，紅細胞計數(shù):4.25 ×1012/L，血紅蛋白:130 g/L，紅細胞壓積:37.0%，血小板計數(shù):215×109/L?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷:(1)糖尿病足潰瘍合并感染;(2)2 型糖尿病，糖尿病性周圍神經(jīng)病變，糖尿病性周圍血管病變。(3)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷:(1)脫疽病;(2)消渴病。辨證分型:氣陰兩虛，熱毒熾盛。治法:(1)給予托里透膿、清熱解毒中藥口服，方用托里消毒散合四妙勇安湯合代刀散加減;內(nèi)服處方:生黃芪120 g、黨參30 g、玄參30 g、天花粉60 g、金銀花90 g、連翹30 g、赤芍30 g、忍冬藤30 g、當歸尾30 g、白芷10 g、乳香9 g、沒藥9 g、防風15 g、桂枝10 g、生甘草30 g。2 劑，每天1 劑，水煎服，每天2 次。(2)給予行氣活血、排膿止痛中藥泡洗患足，潰瘍局部清創(chuàng)后給予自制化腐生肌膏外用。外洗處方:當歸尾30 g、獨活30 g、白芷30 g、生甘草15 g、乳香10 g、沒藥10 g、雪蓮10 g，2 劑，每天1 劑，泡洗患足，每天1 次。自制化腐生肌膏主要成分:白芍、當歸、熟地黃、玄參、大黃、白芷、肉桂、乳香、沒藥、紫草、血竭等，麻油炸枯，黃蠟為膏，清創(chuàng)后外敷創(chuàng)面，可化腐生肌。(3)同時給予美羅培南、馬來酸桂哌齊特、腺苷鈷胺常規(guī)治療，胰島素用量不變。

2014年2月25日，入院第2 天，患者服藥后排出大量惡臭糞便，自感精神好轉(zhuǎn)，知饑索食，基礎體溫下降，心率平穩(wěn)，患足自第1、2 跖趾關(guān)節(jié)處截除壞死足趾，清除膿腐組織后給予中藥泡洗、化腐生肌膏外用，2014年2月25日查血常規(guī)白細胞總數(shù):19.40 ×109/L，中性粒細胞百分率:81.5%，淋巴細胞百分率:4.3%，紅細胞計數(shù):4.17 ×1012/L，血紅蛋白:124 g/L，紅細胞壓積:35.7%，血小板計數(shù):347 ×109/L。中藥內(nèi)服及外用方藥無調(diào)整，守方6 劑。藥已見效，遵循中醫(yī)效不更方之法，守方治療。

2014年2月28日，入院第5 天，患者間斷低熱，無寒戰(zhàn)，時有汗出，乏力倦怠減輕，口干減輕，雙下肢發(fā)涼麻木緩解，納可眠安，二便調(diào)，左足創(chuàng)面膿腐明顯減少，無明顯腥臭氣味，可見鮮紅色肉芽生長。2014年2月28日查血常規(guī)白細胞總數(shù):19.13 ×109/L，中性粒細胞百分率:79.1%，淋巴細胞百分率:9.4%，紅細胞計數(shù):3.78 × 1012/L，血紅蛋白:111 g/L，紅細胞壓積:32.0%，血小板計數(shù):274 ×109/L。西藥抗生素調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦。

2014年3月3日，入院第8 天，患者精神好轉(zhuǎn)，間斷低熱，無寒戰(zhàn)，稍感乏力，無明顯口干，納可眠安，二便調(diào)，左足創(chuàng)面膿性分泌物減少，膿液色黃，清稀、有光澤，創(chuàng)面可見多處肉芽生長，肉芽鮮紅光澤，左足無明顯疼痛。舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒痕，脈略弱。2014年3月3日查血常規(guī):白細胞總數(shù):11.83 ×109/L，中性粒細胞百分率:77.9%，淋巴細胞百分率:10.5%，紅細胞計數(shù):3.89 × 1012/L，血紅蛋白:114 g/L，紅細胞壓積:34.0%，血小板計數(shù):343 ×109/L。中藥內(nèi)服方將生黃芪量增至150 g，繼服10 劑，外治方案同前，西藥無調(diào)整?；颊甙Y狀明顯減輕，患足創(chuàng)面膿腐脫盡，潰瘍后期當以補法為主，故增加生黃芪用量。

2014年3月7日，入院第12 天，患者精神好，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無大汗出，無口干多飲，納可眠安，二便調(diào)，左足創(chuàng)面穩(wěn)定，肉芽生長良好。2014年3月7日查血常規(guī):白細胞總數(shù):8.13 ×109/L，中性粒細胞百分率:68.8%，淋巴細胞百分率:16.4%，紅細胞計數(shù):3.5 ×1012/L，血紅蛋白:104 g/L，紅細胞壓積:30.8%，血小板計數(shù):320 ×109/L。中藥內(nèi)服及外用方藥無調(diào)整，西藥停用抗生素。

2014年3月13日，入院第18 天，患者精神好轉(zhuǎn)，無明顯不適，左足創(chuàng)面穩(wěn)定，鮮紅色肉芽布滿整個創(chuàng)面，準予回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。40 天后隨訪患者創(chuàng)面穩(wěn)定，繼續(xù)在當?shù)蒯t(yī)院換藥治療。

2 討論

2.1 黃芪治療癰疽瘡瘍須重用

生黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主癰疽久敗瘡、排膿止痛［1］，亦為歷代醫(yī)家所重視，尤為古代瘍醫(yī)囊中秘藥，排膿生肌之功備受稱道，然今用之每難見其神效，筆者早年亦常困惑，細閱古今名賢運用黃芪諸案后方才明白黃芪排膿生肌非重用不可的道理，筆者認為生黃芪用量在90 g 以上方能見其排膿生肌之效，在瘡瘍生肌階段，對于肉芽暗紅、生長極其緩慢者，起手即是120 g，3～7 天多能見肉芽轉(zhuǎn)紅、色澤光鮮，新生肉芽明顯增多，即如本案患者入院治療至第5 天時即見鮮紅色肉芽生長，整個住院期間肉芽生長迅速、顏色鮮艷光澤，因此，筆者臨床上使用生黃芪欲取其排膿生肌則用90～180 g，60 g 以下難見其效，30 g 以下幾乎無效，王幸福先生［2］亦指出重用黃芪方能起到打通經(jīng)絡、托毒生肌的作用。然而尤其需要指出的是這是生黃芪在外科瘡瘍疾病中的使用劑量，無肢體潰破者應酌情使用，遵循少量遞增的原則，當然對于一些肢體重度水腫的疾病，確須補氣利水者，或是中風癱瘓的患者亦須大量使用，比如鄧鐵濤先生就曾用大量生黃芪治愈截癱患者［3］。但是對于氣虛勞倦者，如果僅欲取其補益之功，筆者認為在60 g 以下為宜，若使用劑量超過100 g，應密切觀察患者癥狀、脈象或者血壓變化，因筆者早年曾見一內(nèi)科患者，年齡在70 多歲，主訴極度乏力，服藥半月罔效，給予加大生黃芪量至100 g 以上，并配合活血化瘀藥物，第2 天家屬即反應患者精神大好，自覺有勁，然兩三天后即出現(xiàn)腦出血，當然未必即是重用黃芪之過，然亦不能不引人深思，醫(yī)乃人之司命，宜慎思之。

2.2 糖尿病足潰瘍治療不可過用苦寒

糖尿病足潰瘍的中醫(yī)辨證治療見仁見智，血熱、氣虛、陰虛、血虛、血瘀諸論皆有可取之處，筆者認為在治療用藥時宜慎用苦寒之品，雖發(fā)病初期似可見熱毒之象，然正宜辛涼、咸涼，甚則辛寒、咸寒之品，若大苦大寒之品僅偶用之爾，緣糖尿病足潰瘍膿成潰破之后，以外托排膿、內(nèi)補生肌為上，最忌瘡毒內(nèi)陷，正宜辛涼以開其表、解肌透膿，咸涼以瀉其里、清瀉郁熱，如金銀花、連翹、玄參之屬。若過用久用大苦大寒之藥，外則冰凝氣血，使瘡毒難散、新肌不生，內(nèi)則傷其中氣、乏其化源，久則叢生變證，即本案患者初起之時寒戰(zhàn)高熱，患足腫脹如饅，惡臭盈室，以局部觀則毒熱壅盛，然并未曾用苦寒如黃連、黃柏之輩，只是大量使用金銀花、連翹、玄參、天花粉之屬，稍佐桂枝，期能用其功而防其弊，筆者臨證所遇糖尿病足潰瘍，以苦寒立法見功者，十不見一。

2.3 糖尿病足潰瘍的局部治療宜重視中醫(yī)外用藥

中醫(yī)外科古稱瘡瘍科，歷史悠久、源遠流長，中醫(yī)外治法自秦漢、歷唐宋、至明清已蔚為大觀，外用之膏、散、湯劑多種多樣，古人治療癰疽瘡瘍疾病非常重視外用藥物的使用，以取止痛、排膿、生肌諸效，然而由于近代西學東漸，無菌觀念在外科疾病治療中被奉為金科玉律，創(chuàng)面使用中藥被認為是逾越雷池之舉，筆者個人認為對于糖尿病足潰瘍這一難治疾病的治療，不宜過分夸大無菌之功，而非中醫(yī)之是，必須重視中醫(yī)外用藥物的使用，方能獲得佳效，如本例患者，筆者在局部換藥時即給予中藥外洗、膏藥外敷的方法，初時亦慮加重其感染，然思古人已用之千年每獲良效，今人以中醫(yī)外治法治療瘡瘍疾病取效之報道亦頗多，如法炮制，密切觀察未見感染加重，相反取得了喜人療效。

［1］李時珍.本草綱目［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:559-563.

［2］王幸福.醫(yī)燈續(xù)傳［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:62-64.

［3］劉俊.當代中醫(yī)大家臨床用藥經(jīng)驗實錄［M］.沈陽:遼寧科學技術(shù)出版社，2013:30-34.