卜憲聰 李宗芳

急性心源性肺水腫是多種心臟疾病發(fā)展的最終結(jié)果，心源性肺水腫常并發(fā)缺氧甚至呼吸衰竭，改善心源性肺水腫患者的缺氧及呼吸衰竭狀況必將顯著改善其臨床療效。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合葛根素注射液能顯著提高急性心源性肺水腫患者的臨床療效。課題組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用葛根素注射液聯(lián)合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性心源性肺水腫患者療效肯定，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

入選62例心源性肺水腫患者均為山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科2011年1月至2013年10月收治。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組32例，男19例，女13例，年齡56～72 歲，平均(63.0±9.1)歲。對(duì)照組30例，男18例，女12例，年齡55～71歲，平均(62.1±8.2)歲，病程6～9年，平均(6.3±3.1)年。兩組性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度無(wú)顯著性差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》急性心源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)制定本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。具有下列癥狀者診斷為急性心源性肺水腫:(1)突發(fā)或短時(shí)間內(nèi)有重度呼吸困難，端坐呼吸、煩躁、大汗淋漓、紫紺、陣發(fā)性咳嗽、大量白色或粉色泡沫漿液性痰;(2)兩肺布滿啰音及哮鳴音，啰音可隨病情消長(zhǎng)迅速變化，心率快，易聞及舒張期奔馬律;(3)X 線胸片檢查顯示全肺血管陰影模糊，肺門陰影增深呈蝶翼狀伸延，肺野透光度下降，有云霧狀、小斑片狀陰影。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在55～75 歲之間;(2)所有病例符合急性心源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)對(duì)治療方案知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)意識(shí)障礙、呼吸微弱或無(wú)自主呼吸;(2)嚴(yán)重酸中毒，pH＜7.15，氣道分泌物黏稠;(3)嚴(yán)重低血壓，收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，惡性心律失常等要行心肺復(fù)蘇者。以上情況要盡快氣管插管，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，故予以排除。

1.5 治療方法

對(duì)照組:(1)常規(guī)利尿，擴(kuò)血管，強(qiáng)心，糾正電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)上給以吸氧治療，吸氧濃度25%～35%:(2)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。采用德國(guó)德爾格公司生產(chǎn)的德爾格Savina 300 大型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，口鼻面罩連接，吸入氧濃度25%～35%，通氣模式采用持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)模式，壓力自6 cm H2O 開始，逐漸升至10～14 cm H2O。每2 小時(shí)休息10 分鐘。每天上機(jī)總時(shí)間根據(jù)病情逐漸縮短，但保證24 小時(shí)之內(nèi)上機(jī)在6～8 小時(shí)以上。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整。

治療組:在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給以葛根素注射液0.4 g 靜脈輸液加入5%葡萄糖液500 ml，每天1 次。療程為10 天。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后心率、血壓、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治?氧分壓、二氧化碳分壓)。彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)參數(shù)(心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、左心室內(nèi)徑)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］。顯效:呼吸困難、兩肺哮鳴音及濕啰音消失或顯著減輕，心率、呼吸、PaO2、SaO2恢復(fù)正常;有效:上述癥狀和體征減輕，PaO2、SaO2明顯增高或接近正常;無(wú)效:癥狀無(wú)明顯改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。臨床療效比較作為計(jì)量數(shù)，使用χ2檢驗(yàn)。臨床指標(biāo)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)

兩組患者治療10 天后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，治療組總有效率為87.5%，對(duì)照組總有效率56.6%。治療組臨床療效較好，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有顯著性，見表1。

表1 兩組急性心源性肺水腫患者臨床療效比較

2.2 基礎(chǔ)體征指標(biāo)比較

經(jīng)治療10 天后，治療組和對(duì)照組心率和呼吸頻率均有改善，經(jīng)t 檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)治療10 天后，治療組和對(duì)照組治療前后收縮壓和舒張壓均有改善，經(jīng)t 檢驗(yàn)，P＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療組治療后心率低于對(duì)照組治療后心率，經(jīng)t 檢驗(yàn)，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療后呼吸頻率低于對(duì)照組治療后呼吸頻率，經(jīng)t 檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后血壓比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞0.05，見表2。

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

如表3所示，治療組和對(duì)照組治療后血氧分壓有顯著提高，經(jīng)t 檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后二氧化碳分壓、pH 值與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

治療后組間比較，治療組血氧分壓比對(duì)照組動(dòng)脈高，經(jīng)t 檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組二氧化碳分壓、pH 值與對(duì)照組比較，經(jīng)t 檢驗(yàn)，P＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組治療前后基礎(chǔ)體征指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化

2.4 彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)參數(shù)比較

如表4所示，治療組和對(duì)照組治療前后心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、右室內(nèi)徑均有顯著差異(P＜0.01);且治療后治療組與對(duì)照組的心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、右室內(nèi)徑均有顯著差異(P＜0.01)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組治療前后彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)參數(shù)變化

2.5 不良反應(yīng)

治療組有2例、對(duì)照組有3例表現(xiàn)為幽閉恐懼，不能配合，經(jīng)給以小劑量咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，并給以心理安慰后能耐受上機(jī)。

3 討論

葛根素是從葛根中提取的一種黃酮苷［3］，為血管擴(kuò)張藥，可明顯擴(kuò)張痙攣的冠狀血管，使冠狀血管血流量增加，血管阻力降低，降低血壓，減慢心率，降低心肌耗氧量。同時(shí)，可增強(qiáng)心肌收縮力、保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心功能。

心源性肺水腫［4］屬于高靜水壓性肺水腫，可導(dǎo)致低氧血癥及或高碳酸血癥。缺氧又可加重肺水腫及高碳酸血癥，導(dǎo)致心功能的惡化，甚至危及生命。積極糾正缺氧，是搶救心源性肺水腫的關(guān)鍵措施。近年來(lái)，持續(xù)氣道正壓通氣［5］在改善心源性肺水腫患者的低氧血癥方面越來(lái)越受到業(yè)界人士的重視。持續(xù)氣道正壓通氣可增加肺泡正壓及胸內(nèi)壓，肺泡內(nèi)正壓可減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管漏出液的產(chǎn)生，改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，擴(kuò)張陷閉肺泡，增加功能殘氣量及肺組織的順應(yīng)性。通過(guò)改善通氣，糾正低氧血癥、酸堿失衡及高碳酸血癥。同時(shí)增加胸內(nèi)壓［6］可使左心室后負(fù)荷下降，左心室前負(fù)荷下降，左心室射血量減少，改善左心功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合葛根素注射液組較單純基礎(chǔ)藥物治療組在心率、動(dòng)脈血氧分壓、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、左心室內(nèi)徑方面均有顯著改善。因此，心源性肺水腫患者在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的基礎(chǔ)上應(yīng)早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合葛根素注射液，爭(zhēng)取快速緩解缺氧，改善肺水腫的臨床癥狀。

［1］陳瀕珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.11 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1235-1236.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［M］.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:3-4.

［3］白東義，佟春玲，韓慧，等.葛根素的藥理作用及其臨床研究進(jìn)展［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，41(3):76-78.

［4］練睿，顧承東.無(wú)創(chuàng)通氣在急性心源性肺水腫中的臨床應(yīng)用［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，24(5):300-303.

［5］李干文，張宇峰，張宇璞，等.無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)治療急性重度左心衰竭28例分析［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿(上半月)，2010，5(13):29，62.

［6］亓亞楠.左卡尼丁治療老年慢性充血性心力衰竭臨床療效研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(19):1-2.