強(qiáng)桂芹 常立功 李麗

隨著超聲技術(shù)的迅猛發(fā)展，超聲設(shè)備不斷完善，腹腔鏡超聲在臨床各手術(shù)學(xué)科都得到了很好應(yīng)用。腹腔鏡超聲(LUS)是腹腔鏡技術(shù)和術(shù)中超聲相結(jié)合的新型影像學(xué)診斷技術(shù)，它將術(shù)中超聲和內(nèi)鏡超聲的技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡檢查和手術(shù)中。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，在泌尿外科手術(shù)取石中外科醫(yī)生既要盡力取凈結(jié)石，又要避免血管損傷，保存腎組織比較困難。LUS檢查術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值已引起臨床醫(yī)師及超聲醫(yī)師的重視［1］。我院對(duì)26例鹿角狀腎結(jié)石及多發(fā)結(jié)石采用LUS輔助取石。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，其中男19例，女7例;年齡22～65歲，平均年齡37歲。所有病例均為復(fù)雜性腎結(jié)石患者，其中雙側(cè)結(jié)石6例，單側(cè)18例;多發(fā)性腎結(jié)石21例，鹿角形腎結(jié)石5例，患者伴有不同程度腎積水和腎功能不全。

1.2 儀器設(shè)備 采用AlokaSSD4000、SSDProfound α-10彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹3.5 MHz凸陣探頭及腹腔鏡超聲變頻探頭。

1.3 方法 手術(shù)前超聲常規(guī)檢查腎臟，了解腎內(nèi)結(jié)石的位置、數(shù)量及大小。術(shù)中暴露腎臟后，將超聲探頭放置在腎臟表面，調(diào)整角度，根據(jù)所顯示結(jié)石的位置確定手術(shù)切開部位，取石鉗自腎盂切口伸入，在超聲監(jiān)視導(dǎo)向下除石;如果結(jié)石位置較深且為腎內(nèi)型腎盂時(shí)，則需要將細(xì)針在超聲監(jiān)視導(dǎo)向下穿刺到結(jié)石處，然后依據(jù)細(xì)針走行切開腎實(shí)質(zhì)，取出石頭，并與X線平片核對(duì)結(jié)石的形狀、數(shù)量及大小，最后用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗腎盂及各腎盞，并再次超聲檢查，以免遺留結(jié)石。術(shù)后6個(gè)月常規(guī)復(fù)查超聲。

2 結(jié)果

本組26例腎結(jié)石，LUS檢查均能清晰顯示結(jié)石大小、數(shù)目及與腎實(shí)質(zhì)及腎盂的關(guān)系。本組7例鹿角形腎結(jié)石中6例手術(shù)取盡，1例有碎石殘留。腹腔鏡超聲雖發(fā)現(xiàn)但碎石小，手術(shù)取出損傷較重，未能取盡，其余患者均全部取盡。本組術(shù)中殘留腎結(jié)石發(fā)生率3.7%。26例術(shù)后均無出血、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲，發(fā)現(xiàn)1例直徑約0.3 cm結(jié)石，考慮可能是結(jié)石殘留或再發(fā)結(jié)石。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石多指鹿角狀、鑄狀、多發(fā)性結(jié)石及直徑＞3 cm的腎結(jié)石［2］。復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)不容易取盡，目前仍然是泌尿外科臨床治療面臨的難題，術(shù)后發(fā)生殘余結(jié)石的幾率各家報(bào)道不一，10%～40%［3］。各種術(shù)中檢查和監(jiān)測(cè)是減少術(shù)后殘余結(jié)石存在的有效手段［4］。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù).過去多采用:(1)結(jié)石定位采用術(shù)前造影和術(shù)中X線攝片，對(duì)人體有放射性損害，也常因顯影不清或殘留結(jié)石較小而出現(xiàn)誤診或漏診。(2)術(shù)中腎鏡容易引起出血，腎組織的碎片和血塊造成視野模糊，存在觀察盲區(qū)，導(dǎo)致誤診或漏診。腹腔鏡超聲探頭很小，能清晰顯示腎臟及周圍結(jié)構(gòu)，直觀顯示結(jié)石所在位置，準(zhǔn)確定位2～3 mm結(jié)石，使術(shù)者能有目的、有針對(duì)性的取石，避免了用取石鉗盲目探查而導(dǎo)致腎黏膜的損傷，從而減少了術(shù)后腎臟出血和感染的可能性，外科醫(yī)生容易接受。

通過26例腹腔鏡超聲對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石取石的實(shí)踐，我們應(yīng)用LUS的體會(huì)如下:(1)探頭直接接近檢查目標(biāo)，可排除周圍臟器干擾，因而獲得高質(zhì)量的圖像。(2)可直接具體顯示結(jié)石的位置、數(shù)量、大小，大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少滲血，避免損傷。(3)術(shù)中全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)取石過程可有效防止遺漏結(jié)石，減少殘余結(jié)石繼續(xù)危害患腎［2，5］。(4)能夠探及X線下不易顯影的結(jié)石。黃勇平等［6］采用不同術(shù)式對(duì)114例腎鹿角性結(jié)石行開放性手術(shù)治療，術(shù)后超聲復(fù)查結(jié)石殘留率約為5.26%。本組26例復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)1例患者有直徑約0.3 cm結(jié)石，考慮可能是殘留結(jié)石或再生結(jié)石，結(jié)石殘留率約為3.7%，其余患者術(shù)側(cè)腎臟均未發(fā)現(xiàn)殘石。

總之，復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)中腹腔鏡超聲監(jiān)視下取石能夠準(zhǔn)確定位，使手術(shù)操作更精確、快速，降低了手術(shù)的盲目性及損傷性，明顯降低了術(shù)后的結(jié)石殘留率，進(jìn)一步提高了腎結(jié)石取石的成功率，因而腹腔鏡超聲監(jiān)測(cè)是復(fù)雜性腎結(jié)石取石手術(shù)的有效輔助手段。

1 羅丁主編.腹腔鏡超聲診斷學(xué).第1版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院出版社，2003.1-12.

2 張明，王啟悅，姚思娣，等，復(fù)雜性腎結(jié)石治療八年回顧.中華泌尿外科雜志，1997，18:270-272.

3 俞天麟，金錫御主編.手術(shù)學(xué)全集:泌尿外科卷.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994.107.

4 Assimos DG，Hansen KS.Role of intrauperalive uhraHonogmphy in umlogy.Sclrain Urology，1994，12:283.

5 Alken P，Thurff JW，Hammer C，et al.The use of operative ultrasonography for the localization of renal calculi.Word J Surg，1987，11:586.

6 黃勇平，粱慶祖，黃群，等.開放性手術(shù)治療腎鹿角形結(jié)石114例報(bào)告.右江民族醫(yī)學(xué)院報(bào)，1999，21:377-378.