湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院醫(yī)務科(441000) 田 靜 常增林 梅艷芳 廖 玥

隨著我國慢性病發(fā)病年齡的提前和人口老齡化趨勢的加速，腦卒中防治形勢更加嚴峻。如何合理利用有限的衛(wèi)生保健資源，尋找一種高效可行的腦卒中干預模式已成為近年來關注的熱點。

meta分析結果顯示目前最有效的腦血管病治療模式為卒中單元模式(OSUS),許多國家卒中治療指南都把病人是否能進入卒中單元治療作為評價卒中病人是否接受了最佳治療的指標之一。2000年開始出現(xiàn)延伸卒中單元模式(ESUS)的概念(卒中單元和早期出院服務相結合)，將患者管理延續(xù)到出院之后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療，形成了卒中患者管理的社會系統(tǒng)工程[1]。有研究表明，與常規(guī)卒中單元模式相比延伸卒中單元模式在降低腦卒中患者醫(yī)療費用的同時，也使他們享受到更加高質量的醫(yī)療保健服務[2]。本研究依據(jù)Coehrance系統(tǒng)評價要求，查閱了國內(nèi)外關于延伸卒中單元模式對腦卒中患者干預效果進行隨機對照研究(RCT)并進行Meta分析，以期為尋找高效可行的腦卒中干預模式提供循證學依據(jù)。

資料與方法

1.文獻檢索：檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫、Cochrane數(shù)據(jù)庫、EMBase數(shù)據(jù)庫、Medline 數(shù)據(jù)庫、Web of Science數(shù)據(jù)庫、維普中刊數(shù)據(jù)庫、CNKI中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為：extended stroke unit service(ESUS)、early supported discharge(ESD)；中文檢索詞為：延伸卒中單元、早期出院支持策略。檢索年限為 2000年-2013年7月。為提高查全率，追查納入文獻的參考文獻。

2.納入與排除標準：

納入標準：(1)隨機對照試驗；(2)研究對象為接受住院治療的腦卒中患者；(3)試驗組接受延伸卒中單元模式治療，對照組接受常規(guī)卒中單元模式治療。

排除標準：(1)未評價本研究測量指標的文獻；(2)數(shù)據(jù)缺失無法納入統(tǒng)計分析的文獻；(3)重復發(fā)表的文獻或普通綜述。

3.測量指標：

主要指標：腦卒中患者病死率、Barthel 指數(shù)(BI)評分、改良RANKIN量表(mRS)評分。

次要指標： Frenchay活動量表(FAI)評分、照顧者壓力量表(CSI)評分。

4.文獻篩選：兩名研究者根據(jù)納入與排除標準獨立篩選并交叉核對文獻。首先閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻。對可能符合的文獻通過閱讀全文進行二次篩選，如遇分歧經(jīng)由第三方評價員商議解決。

5.資料提?。禾崛?nèi)容包括題名、作者、發(fā)表年代、實施場景、研究的方法學質量、研究對象、干預及對照措施和結局指標。若某項研究分為若干時間段發(fā)表，則提取結局指標最后一次測定的數(shù)據(jù)。

6.質量評價：按照改良Jadad 評分量表對納入的研究進行質量評價(表1)。

7.統(tǒng)計學方法：采用雙錄入的方法，使用Stata12.0和RevMan5.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。臨床試驗結果的異質性檢驗采用卡方檢驗，若差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.1)，選擇固定效應模型，反之(P<0.1)選擇隨機效應模型。計數(shù)資料以相對危險度(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)估計合并效應量(P<0.05為合并效應量差異具有統(tǒng)計學意義)。計量資料以均數(shù)差(MD)及其95%置信區(qū)間(CI)估計合并效應量(P<0.05為合并效應量差異具有統(tǒng)計學意義)。采用Egger直線回歸法識別發(fā)表偏倚，對回歸方程截距是否為0進行假設檢驗，若無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)，提示不存在發(fā)表偏倚，反之(P<0.05)提示可能存在發(fā)表偏倚[3]。

結 果

1.文獻檢索結果：共檢索到文獻64篇，兩次篩選后納入分析文獻共5篇[4-8](圖1)。

圖1 文獻篩選流程

2.納入研究特征：

發(fā)表時間：研究發(fā)表年代為2000-2013年。

研究對象：急性腦卒中患者；入院72小時以內(nèi)且發(fā)病時間小于7天；斯堪的那維亞卒中量表(SSS)評分為2～57分，即嚴重程度為輕到中度。

干預措施：OSUS組僅接受標準卒中單元治療；ESUS組卒中單元治療出院后，繼續(xù)接受由多學科醫(yī)療團隊提供的早期出院支持服務。即由物理治療師、作業(yè)治療師、內(nèi)科醫(yī)師、護士和衛(wèi)生志愿者組成的醫(yī)療團隊通過跨學科協(xié)同合作，為早期出院患者制定個性化的治療和康復方案，并且定期到社區(qū)進行隨訪和干預。

隨訪時間：1篇為26周，3篇為52周，1篇為5年。

評價指標：5篇文獻均給出了兩組隨訪結束時的死亡率；4篇文獻給出了兩組隨訪結束時的BI≥95和mRS≤2的比例；2篇文獻給出了FAI評分；2篇文獻給出了 CSI評分。

3.納入研究質量評價：按照改良Jadad 評分量表對納入的研究進行評分，結果所納入文獻有4篇為7分,1篇為5分。按照1-3 分為低質量文獻，4～7 分為高質量文獻的評分標準，納入5篇文獻均為高質量文獻。

4.數(shù)據(jù)分析結果

(1)病死率：5篇文獻的研究結果不具有異質性(P=0.80≥0.1)，合并效應量RR采用固定效用模型。結果顯示ESUS組與OSUS組相比，病死率未增加(RR合并=0.9，95%CI=(0.74～1.09)，P=0.28≥0.05)。用Egger直線回歸法識別發(fā)表偏倚，做Egger回歸直線并對直線截距是否為0進行假設檢驗，檢驗結果不存在發(fā)表偏倚(截距a=0.269,t=0.40,P=0.718≥0.05)。

(2)日常生活能力量表：

①BI評分≥95比率：4篇文獻的研究結果不具有異質性(P=0.32≥0.1)，合并效應量RR采用固定效用模型。結果顯示ESUS組與OSUS組相比，尚不能認為BI評分≥95比率有差異，但是由于P值為臨界值，可以看出ESUS組有比率更高的趨勢(RR合并=1.15,95%CI=(1.00～1.33)，P=0.05≥0.05)。用Egger直線回歸法識別發(fā)表偏倚，做Egger回歸直線并對直線截距是否為0進行假設檢驗，檢驗結果不存在發(fā)表偏倚(截距a=-2.157,t=-1.32,P=0.318≥0.05)。

②mRS評分≤2比率：4篇文獻的研究結果不具有異質性(P=0.23≥0.1)，合并效應量RR采用固定效用模型。結果顯示ESUS組與OSUS組相比，mRS評分≤2比率更高(RR合并=1.25,95%CI=(1.08～1.45)，P=0.003<0.05)。用Egger直線回歸法識別發(fā)表偏倚，做Egger回歸直線并對直線截距是否為0進行假設檢驗，檢驗結果不存在發(fā)表偏倚(截距a=-2.752,t=-1.81,P=0.213≥0.05)

③FAI評分：2篇文獻的研究結果不具有異質性(P=0.64≥0.1)，合并效應量MD采用固定效用模型。結果顯示ESUS組與OSUS組相比，F(xiàn)AI評分未增加(MD合并=1.48，95%CI=(-0.69～3.65)，P=0.18≥0.05)。

由于只有兩項研究報道了FAI評分，因此無法識別發(fā)表偏倚。

(3)照顧者壓力量表(CSI評分)：2篇文獻的研究結果不具有異質性(P=0.13≥0.1)，合并效應量MD采用固定效用模型。結果顯示ESUS組與OSUS組相比，照顧者壓力未增加(MD合并=0.44，95%CI=(-0.19～1.07)，P=0.17≥0.05)。由于只有兩項研究報道了CSI評分，因此無法識別發(fā)表偏倚。

討 論

meta分析將相同研究問題的多個研究結果視為一個多中心研究的結果，運用多中心研究的統(tǒng)計方法進行綜合分析和評價，可在節(jié)省研究費用和時間的情況下增大樣本含量，提高檢驗效能。近年來，盡管有一些延伸卒中單元模式對腦卒中患者干預效果的隨機對照研究，但尚缺乏大樣本的有力的證據(jù)。本研究運用詢證醫(yī)學的方法，對以往研究結果進行系統(tǒng)評價。

本研究納入的5篇隨機對照試驗質量較高，且不存在發(fā)表偏倚，表明研究結果真實可信。Meta分析結果顯示，延伸卒中單元模式與普通卒中單元模式相比，能夠降低致殘率，提高生活質量(BI評分≥95比率更高，mRS評分≤2比率有更高的趨勢)，且不增加病死率和照顧者壓力，是一種可行的治療模式。

隨著我國慢性病發(fā)病年齡的提前和人口老齡化趨勢的加速，腦卒中防治形勢更加嚴峻。目前單一的卒中單元模式往往不能很好地對卒中患者進行有效充分的治療，特別是大量出院患者長期臥床，得不到科學有效的康復治療，極易發(fā)生營養(yǎng)障礙、繼發(fā)感染甚至死亡等，建立延伸卒中單元無疑對此大有裨益。醫(yī)療團隊通過跨學科協(xié)同合作，為早期出院患者制定個性化的治療和康復方案，定期進行社區(qū)隨訪和干預，既能為患者提供高質量的醫(yī)療保健服務，又能有效降低衛(wèi)生費用，是實現(xiàn)衛(wèi)生服務高效性和公平性的有效途徑，代表了腦卒中治療模式的發(fā)展方向[9]。雖然本研究結果也證實了上述理論，但是由于各種因素的制約，目前該方面的研究非常有限，從而影響了結論的可靠性。因此仍需要高質量、多中心、大樣本量的臨床隨機對照試驗(RCT)的結果來為延伸卒中單元的療效做出較客觀、可信、準確的評價，從而為臨床治療決策提供依據(jù)。

參 考 文 獻

1.馬銳華,王擁軍.卒中單元的研究進展 .中華內(nèi)科雜志,2002,41(11): 779-781.

2.劉晶,許晶,梁戰(zhàn)華,等.三級單位卒中單元模式對腦卒中疾病經(jīng)濟負擔的影響 .中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2007,26(4): 45-47.

3.Higgns JP,Green S,Collaboration C.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions .Wiley Online Library,2008.

4.Indreavik B,Fjaertoft H,Ekeberg G,et al.Benefit of an extended stroke unit service with early supported discharge: A randomized,controlled trial .Stroke,2000,31(12): 2989-2994.

5.Fjaertoft H,Indredavik B,Lydersen S.Stroke unit care combined with early supported discharge: long-term follow-up of a randomized controlled trial .Stroke,2003,34(11): 2687-2691.

6.Fjaertoft H,Indredavik B,Johnsen R,et al.Acute stroke unit care combined with early supported discharge.Long-term effects on quality of life.A randomized controlled trial.Clin Rehabil,2004,18(5): 580-586.

7.Fjaertoft H,Rohweder G,Indredavik B.Stroke unit care combined with early supported discharge improves 5-year outcome: a randomized controlled trial .Stroke,2011,42(6): 1707-1711.

8.Askim T,Rohweder G,Lydersen S,et al.Evaluation of an extended stroke unit service with early supported discharge for patients living in a rural community.A randomized controlled trial.Clin Rehabil,2004,18(3): 238-248.

9.Teasell R W,Kalra L.What’s New in Stroke Rehabilitation Back to Basics .Stroke,2005,36(2): 215-217.