王曉　徐繼紅

摘 要：醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主力軍。因此，鑒于赫茨伯格的雙因素理論，結(jié)合當(dāng)下熱門討論的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，從保健因素和激勵因素角度分析醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢，并在此分析基礎(chǔ)上提出醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的不足和擔(dān)憂。

關(guān)鍵詞：雙因素理論；醫(yī)生；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

中圖分類號：C912 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）06-0066-02

引言

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師在2個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動，但不包括醫(yī)師外出會診等診療工作。1995年我國實(shí)施的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)生只能定點(diǎn)注冊行醫(yī)，但很多醫(yī)生都存在“走穴”的行為。2009年4月6日，《中國中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》第13條提出：“穩(wěn)定推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[1]”。由此，關(guān)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的討論越來越多，在醫(yī)學(xué)界掀起了一股研究熱潮。同時有學(xué)者認(rèn)為，目前醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不能有效地開展的主要制度性癥結(jié)在于：衛(wèi)生行政部門要求“醫(yī)師受聘到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在單位和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)”。此外，2013年8月21日無錫市衛(wèi)生局出臺了《無錫市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理實(shí)施辦法（試行）》，從9月起，符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以在無錫市范圍內(nèi)1個以上3個以內(nèi)（含3個）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動。無獨(dú)有偶，北京、深圳、武漢、昆明等城市都已開展醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作。

一、現(xiàn)狀分析

2013年1月，上?！拔⑿︶t(yī)生”張強(qiáng)從上海三甲醫(yī)院辭職，成為新醫(yī)改所期待的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生；6月，北京協(xié)和醫(yī)院“急診科女超人于鶯”在微博上發(fā)布消息，宣布“干完這個月就辭職”，醫(yī)院人才流失不容小覷，于是引發(fā)了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的諸多討論。據(jù)了解，張強(qiáng)之后所工作的地方，環(huán)境優(yōu)美溫馨，桌上擺放著紅玫瑰，朋友來訪還有免費(fèi)咖啡供應(yīng)。更大的改變是，張強(qiáng)和新就職的這家醫(yī)院只是簡單的契約合作關(guān)系，該醫(yī)院只提供執(zhí)業(yè)的平臺和場所，其他都要靠他自己，獨(dú)立和高風(fēng)險的待價，是充分的自由和有尊嚴(yán)的回報。同時，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是醫(yī)改成功的重要前提，建立一個自由流動、競爭充分的醫(yī)生人力資源市場，才能為醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)確定價，矯正扭曲的價值體系。因此，本文贊同部分學(xué)者觀點(diǎn)，認(rèn)為有效實(shí)施醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，具有深遠(yuǎn)意義，有助于實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)院專家共同受益，達(dá)到“共贏”的局面。

二、雙因素理論介紹

由于每一個人總是在動機(jī)和需求的指導(dǎo)下發(fā)出某種行為的，因此筆者根據(jù)管理學(xué)中的人性假設(shè)理論，基于60年代美國學(xué)者艾德佳·沙因，在綜合“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)、“社會人”假設(shè)和“自我實(shí)現(xiàn)人”假設(shè)這三種西方人性假設(shè)的基礎(chǔ)上提出的“復(fù)雜人”假設(shè)理論對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行分析探討?！皬?fù)雜人”假設(shè)理論認(rèn)為，人是一個復(fù)雜的有機(jī)整體，其需求是多種多樣的，不僅包括物質(zhì)需求、社會需求，還包括精神需求[2]。此外，美國哈佛大學(xué)教授威廉·詹姆士研究發(fā)現(xiàn)，在缺乏科學(xué)、有效激勵的情況下，人的潛能只能發(fā)揮出20%-30%，科學(xué)有效的激勵機(jī)制能夠讓員工把另外70%-80%的潛能也發(fā)揮出來[3]。因此，筆者運(yùn)用雙因素理論對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行如下探討，赫茨伯格的雙因素理論認(rèn)為，導(dǎo)致員工工作滿意與不滿意的因素是不同的，分為保健因素和激勵因素。保健因素通常包括組織內(nèi)部的政策、監(jiān)督考核制度、人際關(guān)系、工資待遇、工作環(huán)境和條件等，這些因素雖然沒有激勵人的作用，但可以防止員工對工作產(chǎn)生不滿。而激勵因素是指可激發(fā)員工工作意愿，產(chǎn)生積極工作精神的因素，主要包括成就感、賞識、工作本身、責(zé)任、升遷和發(fā)展等。

（一）保健因素在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的運(yùn)用

當(dāng)工作中的不滿意因素（保健因素）不滿足時，會引起負(fù)面反應(yīng)，大幅度降低工作積極性，而當(dāng)保健因素充分改善時，只能安撫員工帶來平和，不能激勵員工[4]。雖然保健因素沒有激勵人的作用，但卻帶有預(yù)防性和保持人的積極性、維持工作現(xiàn)狀的作用[5]。

1.工作環(huán)境和條件

人總要處在一定的實(shí)體環(huán)境之中進(jìn)行工作，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療環(huán)境對醫(yī)生工作必然會產(chǎn)生一定影響，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，即給予了醫(yī)生選擇自己中意的工作場所或環(huán)境的權(quán)利，以滿足某些醫(yī)生在保健因素方面的要求，防止醫(yī)生產(chǎn)生不滿情緒，保持員工的穩(wěn)定性。如工作環(huán)境的采光、噪聲的控制以及其他各種人性化的服務(wù)等。

2.人際關(guān)系

人是社會中的人，總要與人打交道，形成一種無形的環(huán)境，且人際關(guān)系的和諧與否直接影響到人的工作狀態(tài)。因此，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，與不同的人打交道，也會在一定程度上對人際矛盾產(chǎn)生緩和作用。所以要創(chuàng)造良好的醫(yī)院氛圍，相互關(guān)心、相互尊重、相互信任。同時在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)期間，針對不同單位的不同活動比賽，積極鼓勵醫(yī)生甚至也包括患者參與，可以更好地加強(qiáng)凝聚力和團(tuán)結(jié)力，豐富醫(yī)生業(yè)余生活，緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系，拓展醫(yī)生身心，促進(jìn)人際關(guān)系和諧，為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)創(chuàng)造良好的人文環(huán)境。

3.工資待遇

工資待遇是一個人存活的必不可少的條件，滿足其基本的生理需求和物質(zhì)需求，這對醫(yī)生的工作影響也是顯而易見的。實(shí)行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，能者多勞，多勞多得，可以在一定程度上合理提高醫(yī)生的收入，防止醫(yī)生不滿意情緒的產(chǎn)生，同時這又相對之前討論的“高薪養(yǎng)醫(yī)”措施，更加合乎常理，也可以達(dá)到緩解醫(yī)生從開大處方、亂收費(fèi)、亂檢查中獲取利益的不良現(xiàn)象，最終維護(hù)醫(yī)生良好形象和醫(yī)院信譽(yù)，提高患者滿意度。

（二）激勵因素在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的運(yùn)用

激勵因素是滿足人們對工作本身的要求，在很大程度上屬于員工個人的內(nèi)心活動，激勵因素的欠缺不會導(dǎo)致員工的不滿，但是它的改善卻可以使職工感到滿意，產(chǎn)生強(qiáng)大而持久的激勵效果[6]。因此，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)滲透著管理中各種具體的激勵措施，并且這些措施的有效落實(shí)，也能更好地激勵醫(yī)生工作，最終形成良性循環(huán)，螺旋上升。

1.教育培訓(xùn)激勵

一般情況下，大多數(shù)醫(yī)生具有較高的進(jìn)取精神，在工作中自我實(shí)現(xiàn)的需求較高，容易產(chǎn)生自我激勵，實(shí)施醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生可以根據(jù)自身需要，針對不同的執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的機(jī)會，選擇申請到一定的專業(yè)、機(jī)構(gòu)甚至是國外進(jìn)行教育培訓(xùn)、交流學(xué)習(xí)、揚(yáng)長補(bǔ)短，最后醫(yī)療機(jī)構(gòu)對績效優(yōu)秀突出者委以重任，以激勵全院醫(yī)生護(hù)士努力工作，積極進(jìn)取。

2.職業(yè)生涯發(fā)展激勵

在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，通過科學(xué)的方法，可以為不同職業(yè)能力和職業(yè)定位的醫(yī)生制定相應(yīng)的職業(yè)路線，達(dá)到醫(yī)院自身人力資源需求與醫(yī)生職業(yè)生涯需求之間的平衡[7]。挖掘每個醫(yī)生的潛力，提供合理的機(jī)會，滿足醫(yī)生自我實(shí)現(xiàn)的需要，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生和醫(yī)院的共同發(fā)展。

3.主人翁精神激勵

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加管理制度的透明度，實(shí)行民主式參與式管理，在征求廣大醫(yī)務(wù)人員意見之上建立各種管理制度，如所有制度都先制訂討論稿，科室征求廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的意見，這種讓醫(yī)務(wù)人員積極地參與各種規(guī)章制度的制定就是對其進(jìn)行激勵，充分體現(xiàn)管理者對每位醫(yī)務(wù)工作者的重視，從而使每項(xiàng)制度都得到他們的支持并認(rèn)真執(zhí)行，體現(xiàn)其主人翁地位，這就保證了雖然醫(yī)生是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，具有一定流動性，但也能很好地維護(hù)其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歸屬感。

盡管，在雙因素理論分析下的在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有多處優(yōu)點(diǎn)，但喜中摻憂，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)本身還存在一些問題亟待完善。

三、實(shí)行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的困境

（一）現(xiàn)行法律法規(guī)不完善

醫(yī)生在行醫(yī)時必須擁有獨(dú)立的法人地位，現(xiàn)實(shí)狀況是醫(yī)療機(jī)構(gòu)從屬于衛(wèi)生行政部門，沒有法人地位或者法人地位不明確；醫(yī)生從屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生也沒有法人地位，這是計劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的事業(yè)單位人事管理制度的結(jié)果。在這樣的框架下，醫(yī)生就必須按照單位安排的崗位行醫(yī)，按照本單位規(guī)定的級別工資獲得收入，如果醫(yī)生要到別的單位行醫(yī)必然就是非法。總之，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還涉及勞動法、行政管理法規(guī)、醫(yī)師法和保險法等方面的問題。因此，在目前新醫(yī)改明確允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情況下，各級部門必須對現(xiàn)有法律進(jìn)行修訂，明確允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件，并對其進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定，以保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)更好的實(shí)施[1]。

（二）會增加醫(yī)療風(fēng)險

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可打破醫(yī)改僵局和公立醫(yī)院的人力資源壟斷現(xiàn)狀，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，但同時我們也要必須注意與兼職醫(yī)生間的勞資風(fēng)險。為化解或降低此風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)在與兼職醫(yī)生簽訂的合同中明確雙方權(quán)利與義務(wù)，特別是醫(yī)生執(zhí)業(yè)責(zé)任保險和醫(yī)生工傷保險等問題。同時，還要明確指出如果醫(yī)生在兼職執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)醫(yī)療損害，責(zé)任雙方如何具體分擔(dān)等內(nèi)容。

（三）管理難度較大

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的流動性使醫(yī)生可能較少地受制于某一政策或制度，這極大地增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理難度，甚至有的醫(yī)生為了追求利益最大化，將有利可圖的患者都拉到自己多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院進(jìn)行診療，使醫(yī)生本身執(zhí)業(yè)的醫(yī)院具有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力的患者大量流失，或者是有技術(shù)的醫(yī)生都去為高端特需患者服務(wù)，使得基層患者更得不到好的醫(yī)療資源[1]。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在考慮激勵與保健因素的基礎(chǔ)上，建立完善的激勵機(jī)制，實(shí)行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)，允許醫(yī)生自由行醫(yī)，不僅可以充分調(diào)動員工的主動性和積極性，增加競爭，促進(jìn)衛(wèi)生人員的合理流動，緩解醫(yī)療資源配置不均衡的局面，還可以突破現(xiàn)有醫(yī)院人事制度，去行政化、尊重和體現(xiàn)醫(yī)生的價值，滿足作為“復(fù)雜人”醫(yī)生的需求，并使其與勞動收入相稱、帶動并促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)院的發(fā)展。同時，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有待研究的問題還有很多，盡管其有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其實(shí)行的先決條件及存在的問題不容忽視，應(yīng)努力做到揚(yáng)長避短，以使該項(xiàng)政策發(fā)揮出應(yīng)有的效果、達(dá)到期望的目的。

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