馮艷宏 (陜西省西安大興醫(yī)院骨科，陜西 西安 710016)

脂肪栓塞綜合征(FES)是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48 h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和淤點(diǎn)，是創(chuàng)傷骨折后威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。我科2013年9月成功救治了1例脛腓骨骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，41歲，因車禍致左脛腓骨開(kāi)放性骨折5 d于2013年9月5日18時(shí)09分入住骨科。入院后查體:神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，T 38.1℃，P 120次/min，R 20 次/min，Bp 106/66 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，血氧飽和度95%，胸廓擠壓﹙+﹚，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。左下肢傷口敷料固定在位，腫脹明顯，有張力性水泡，骨折端壓痛陽(yáng)性，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，跟骨牽引針在位、有效;左足各趾活動(dòng)及感覺(jué)未見(jiàn)異常，足背動(dòng)脈可觸及。X線檢查示:左脛腓骨骨折;右側(cè)肋骨骨折(3、4、5)。入院診斷:①左脛腓骨骨折;②右側(cè)肋骨多發(fā)性骨折。入院后積極完善相關(guān)檢查，繼續(xù)行左跟骨骨牽引制動(dòng)及肋骨固定帶固定，抗感染對(duì)癥治療。入院2 h后20∶20患者突然出現(xiàn)呼吸急促伴劇烈咳嗽，面色蒼白，煩躁不安，查 T 38.8℃，P 124 次/min，R 35 次/min，Bp 106/66 mm Hg，血氧飽和度90%。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞16.46×109/L，中性比:0.9374，RBC:2.22 ×1012/L，HB 69.8 g/L，血紅細(xì)胞沉降率 ＞70 mm/h，PaO248 mm Hg，PaCO246.1 mm Hg，pH 7.47，SaO286%，尿中有脂肪滴。胸部X線檢查示:雙肺呈大小不等的斑點(diǎn)狀陰影，同時(shí)伴有意識(shí)障礙逐漸加重，頸部、胸部出現(xiàn)散在出血點(diǎn)。根據(jù)脂肪栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮為脂肪栓塞綜合征，保持呼吸道通暢，給予20% ～30%乙醇濕化、面罩吸氧、吸痰、霧化吸入，急配紅細(xì)胞懸液2 U，糾正貧血，鎮(zhèn)靜，降溫，脫水，抗生素控制肺部感染，地塞米松沖擊治療預(yù)防肺功能衰減等綜合治療，必要時(shí)行氣管切開(kāi)正壓通氣。9月8日查房患者神志清楚，反應(yīng)可，自訴無(wú)胸悶、氣短，無(wú)發(fā)熱及呼吸困難。復(fù)查胸片:雙肺呈大小不等的斑點(diǎn)狀陰影開(kāi)始消退，血氧飽和度達(dá)96% ～98%。病情穩(wěn)定于9月9日在腰-硬聯(lián)合麻醉下行左脛骨開(kāi)放性骨折閉合復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)綜合治療及精心護(hù)理。9月23日拆除縫線，復(fù)查X線片示:右側(cè)3、4、5肋骨骨折愈合期改變，肺部斑點(diǎn)狀陰影完全吸收;左脛腓骨骨折對(duì)位、對(duì)線良好，記憶力及定向力正常，予以出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征和意識(shí)變化:入院時(shí)體溫38.1℃即要警惕，持續(xù)24 h心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度，密切觀察患者的呼吸、心率、瞳孔、意識(shí)。發(fā)熱時(shí)適時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，頭部應(yīng)用冰袋冷敷，必要時(shí)使用冬眠療法以降低代謝率，減少耗氧量，同時(shí)注意觀察神志變化。有異常時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理。

2.2 保持呼吸道通暢:讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予20% ～30%乙醇濕化，面罩吸氧6～8 L/min，確保有效供氧。定時(shí)翻身，拍背，霧化吸入，2次/d，稀釋痰液，控制肺部感染，及時(shí)吸痰，防止交叉感染。復(fù)查血常規(guī)、D-二聚體、凝血四項(xiàng)變化，復(fù)查血?dú)夥治觯^續(xù)進(jìn)行抗感染等對(duì)癥治療。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化:護(hù)理上嚴(yán)格床頭交接班，觀察生命體征、意識(shí)、皮膚出血點(diǎn)情況。

2.4 臥床休息:早期臥床休息非常重要，抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30 cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微曲 15°［1］，腘窩處避免受壓，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。

2.5 飲食護(hù)理:給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂無(wú)刺激性飲食，以免增加血液黏稠度，加重病情;為患者提供流質(zhì)或半流質(zhì)清淡飲食，防止進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)咸以及辛辣刺激性食物。

2.6 用藥的護(hù)理:控制輸液速度，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)液體出入量。應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療時(shí)需警惕是否出現(xiàn)消化道的并發(fā)癥，注意觀察患者的嘔吐物及大便顏色，定期查血液分析及血糖，同時(shí)使用黏膜保護(hù)劑，預(yù)防胃潰瘍。

2.7 心理護(hù)理:采取通俗易懂的語(yǔ)言與患者和家屬溝通，講解成功出院患者的事例，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié)果

右側(cè)3、4、5肋骨骨折愈合期改變，肺部斑點(diǎn)狀陰影完全吸收;左脛腓骨骨折對(duì)位、對(duì)線良好，記憶力和定向力正常，予以出院。

4 小結(jié)

脂肪栓塞綜合征是創(chuàng)傷性骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急，發(fā)病迅速，如不及時(shí)診治，病死率高。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)骨折患者從入院時(shí)即實(shí)行預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征變化，不僅是受傷后48 h內(nèi)，創(chuàng)傷后3～7 d都應(yīng)高度警惕。每天定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊脱Ｒ?guī)檢查，根據(jù)病情變化給予相應(yīng)的處理措施，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)骨折患者尤其是多發(fā)性骨折患者的意識(shí)、生命體征及皮膚點(diǎn)狀出血等的觀察，及早發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞的癥狀。當(dāng)患者體溫高，呼吸快，有胸悶不適等表現(xiàn)時(shí)要立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)建立靜脈通路，保持輸液通路的暢通，給予高流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)生命體征變化，密切觀察血氧飽和度的變化，及時(shí)正確的診斷并積極治療，是搶救成功的必備條件。

［1］ 劉紅喜.脂肪栓塞綜合征的診斷和治療［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2008，21(6):476.