張鵬飛,王海軍 (陜西省岐山縣醫(yī)院內(nèi)二科,陜西 岐山 722400)
典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)頭痛、嘔吐,腦膜刺激征陽性,診斷并不困難,但臨床表現(xiàn)不典型極易造成誤診,延誤治療時機(jī),現(xiàn)將我院1999年~2012誤診的28例SAH病例分析如下。
1.1 一般資料:本組男18例,女10例,60歲以上12例,50歲以上8例,40歲以上5例,40歲以下2例,20~40歲1例。
1.2 臨床表現(xiàn):起病時眩暈6例,偏癱3例,精神障礙3例,意識障礙3例,癲癇發(fā)作3例,消化道出血2例,短暫性腦缺血發(fā)作2例,消化道出血2例,發(fā)熱5例,頭痛12例,嘔吐10例,腦膜刺激征陽性10例。
1.3 既往病史及起病時間:有高血壓病史12例,有頸椎病史10例,有缺血性腦血管病史6例,有胃炎病史8例,有腦出血病史2例,有腦外傷病史的1例,有飲酒史的2例。起病時間:8 h內(nèi)3例,24 h內(nèi)8例,24~48 h 10例,48 h~1周7例。靜止?fàn)顟B(tài)下起病12例,活動狀態(tài)起病10例,起病原因不明確6例。
1.4 檢查:本組所有患者均行頭顱CT檢查,20例提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,2例患者頭顱CT可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血,6例患者頭顱CT正常,頭顱CT未確診的8例患者腰部穿刺檢查顯示均為血性腦脊液,確診為SAH。其中3例患者為淡黃色腦脊液,細(xì)胞學(xué)檢查可見巨噬細(xì)胞內(nèi)吞噬紅細(xì)胞及碎片。
1.5 轉(zhuǎn)歸:26例患者經(jīng)保守治療后,病情痊愈;1例并發(fā)腦血管痙攣,遺留肢體無力;1例再出血致腦疝形成而死亡。行腦血管造影10例,3例為動靜脈畸形,2例動脈瘤,1例顱內(nèi)靜脈血栓形成,余未見異常。
本組患者在未經(jīng)頭顱CT及腦脊液檢查確診前,其中5例誤診為眩暈癥,3例誤診為腦出血,2例誤診為腦梗死,1例誤診為消化道出血,2例誤診為腦炎,2例誤診為乙醇中毒,2例誤診為高血壓腦病,3例誤診為癲癇,2例誤診為精神障礙,5例誤診為腸炎,1例誤診為中暑。
3.1 誤診為眩暈癥:SAH以劇烈眩暈為主要表現(xiàn),與出血刺激位置表淺的前庭神經(jīng)核及椎基底動脈反射性痙攣有關(guān),易被誤診為頸椎病及椎基底動脈供血不足。
3.2 誤診為腦血管病:SAH發(fā)生偏癱及言語障礙遠(yuǎn)較腦梗死、腦出血及TIA少,但仍可能出現(xiàn),早期為繼發(fā)性顱內(nèi)血腫,晚期為腦血管痙攣所致。1例女性患者,有高血壓病史,出血后第3周突然出現(xiàn)言語不清、偏身感覺障礙,持續(xù)約30 min后緩解,復(fù)查頭顱CT未見再出血,考慮為深穿支動脈短暫性腦缺血發(fā)作。
3.3 誤診為腦炎及腦膜炎:如果SAH早期未查腦脊液而于3 d后檢查腦脊液,可見白細(xì)胞升高,加上合并吸收熱,易誤診為化膿性、病毒性和結(jié)核性腦膜炎,但結(jié)合病史、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查,可見巨噬細(xì)胞內(nèi)吞噬紅細(xì)胞及碎片等可鑒別。
3.4 誤診為高血壓腦病及偏頭痛:如患者既往有頭痛病史,不伴嘔吐等,腦膜刺激征不明顯,易造成誤診,應(yīng)及時行頭顱CT檢查,如頭顱CT仍不能確診,應(yīng)及時行腰部穿刺檢查。
3.5 誤診為消化系統(tǒng)疾病:嘔吐為蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要癥狀,往往與頭痛相伴隨。若病前有不潔飲食史,易誤診為消化系統(tǒng)疾病,如胃炎、消化不良等。本組資料中1例患者以意識恍惚、嘔吐咖啡色樣物、黑便和血壓低就診,按消化道出血處理后癥狀無減輕,檢查頭顱CT提示為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
3.6 誤診為癲癇:SAH時顱內(nèi)壓突然升高,腦血管痙攣及血液對大腦皮層的刺激可能引起癲癇發(fā)作,發(fā)作類型多為癲癇大發(fā)作,亦可為局限性發(fā)作。臨床上對既往無癲癇病史突然出現(xiàn)抽搐者應(yīng)及時行頭顱CT檢查。本組中1例老年女性,3年前腦外傷后行開顱術(shù),以癲癇大發(fā)作起病,按癲癇治療后無減輕,后行頭顱CT提示后縱裂池高密度影,行腰部穿刺檢查為血性腦脊液。
3.7 其他:本組中2例患者以精神障礙起病,因缺乏頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀,誤診為精神疾病,考慮與額頂顳葉表面血管破裂影響額葉及顳葉所致。2例患者患病前有飲酒史,誤診為乙醇中毒。2例患者既往有高血壓病史,頭痛伴血壓升高,誤診為高血壓腦病。
綜上所述,SAH的誤診原因多種多樣,應(yīng)注意如下問題:①總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),提高對SAH的整體認(rèn)識及理解。②認(rèn)真詢問病史及體格檢查,全面評估患者的臨床表現(xiàn)。③注意老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的特點。④注意SAH的不典型表現(xiàn),約半數(shù)被誤診的SAH患者出血量小,臨床癥狀不典型。在一組500例SAH的患者中,34%的患者在非緊張性活動時起病,12%患者在睡眠中起病,常被誤診為偏頭痛和緊張性頭痛等,患者如有頸部扭傷或頸關(guān)節(jié)炎,出血刺激腰椎鞘膜的患者可能誤診為坐骨神經(jīng)痛[1]。⑤頭顱CT及腦脊液檢查是確診蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要方法。⑥最新加拿大渥太華SAH條例提供了減少誤診SAH的潛在可能性以及低風(fēng)險頭痛患者的非創(chuàng)傷性診斷檢查,由于其敏感性已達(dá)100%,與傳統(tǒng)的頭顱CT及腦脊液檢查,其創(chuàng)傷性更小,該方法也可能成為診斷SAH 的新方法[2]。
[1] 郭玉璞,王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:23-49.
[2] 渥太華條例或為診斷SAH新方法[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報,2013,39(38):A3.