李彩珍，李美紅，廖秀蘭，潘衛(wèi)兵

（深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518118）

以臨床護(hù)理路徑為工作模式在臨床實(shí)踐中的若干問題探討

李彩珍，李美紅，廖秀蘭，潘衛(wèi)兵

（深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518118）

總結(jié)了某醫(yī)院泌尿外科在以臨床護(hù)理路徑為工作模式實(shí)施過程中的問題，從臨床護(hù)理路徑的制定、實(shí)施的內(nèi)外部條件、護(hù)士現(xiàn)狀、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面進(jìn)行了分析，認(rèn)為在目前宏觀體制環(huán)境下，醫(yī)院管理層要改變觀念，為病種相對(duì)簡(jiǎn)單、診療比較規(guī)范的科室實(shí)施臨床路徑創(chuàng)造條件，建成示范性科室，讓醫(yī)院逐漸進(jìn)入良性循環(huán)發(fā)展的軌道。

臨床實(shí)踐；臨床護(hù)理路徑；護(hù)理工作模式

護(hù)理工作模式是一種為了滿足患者的護(hù)理要求，提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率，根據(jù)護(hù)理人員的工作能力和數(shù)量，設(shè)計(jì)出各種結(jié)構(gòu)的工作分配方式。護(hù)理工作模式的發(fā)展歷史自護(hù)理學(xué)科建立以來在短短的幾十年中經(jīng)過了功能制護(hù)理→小組制護(hù)理→責(zé)任制護(hù)理→整體護(hù)理的過程，總的特點(diǎn)是突破了以疾病為中心的護(hù)理，轉(zhuǎn)向以人、環(huán)境、健康和護(hù)理為基本概念，以人為中心的護(hù)理[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求護(hù)理模式發(fā)生相應(yīng)的變化，以適應(yīng)其發(fā)展的需要。臨床路徑(CP)作為一種高品質(zhì)、高效率、低成本的健康服務(wù)模式，符合“以患者為中心”和“以人為本”的醫(yī)療原則，符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的總體目標(biāo)。2011年初按照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》的要求，我科實(shí)行了首批單病種的臨床路徑，經(jīng)過2年多的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)以臨床護(hù)理路徑(CNP)為工作模式的患者住院日、住院費(fèi)用、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量比較恒定，同時(shí)滿意度明顯比其他患者高，達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)要求。但要以臨床護(hù)理路徑為工作模式在臨床護(hù)理工作中全面推開，目前還有很多實(shí)際困難，筆者將試點(diǎn)工作中存在的問題探討如下：

1 問題

1.1 醫(yī)院和科室層面領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生沒有大范圍開展臨床路徑的積極性 原因：(1)外部環(huán)境：政府對(duì)醫(yī)院投入不足，同時(shí)醫(yī)院又要生存和發(fā)展，所以各醫(yī)院都有逐利的沖動(dòng)，都在追求利益最大化；此外現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式大部分仍是按收費(fèi)項(xiàng)目付費(fèi)，不存在美國醫(yī)院形式的定額付費(fèi)的壓力。所以現(xiàn)階段各醫(yī)院未主動(dòng)擴(kuò)大范圍，主動(dòng)將大部分病種實(shí)施臨床路徑的動(dòng)力，縱使實(shí)施CP也只限部分病種，也是礙于行政干預(yù)的壓力。(2)內(nèi)部環(huán)境：一方面，CP的推開在一定時(shí)間、一定程度上會(huì)使科室的經(jīng)濟(jì)效益降低，影響績(jī)效；而且傳統(tǒng)的醫(yī)療模式以醫(yī)生為主，醫(yī)生對(duì)患者的診療和檢查有絕對(duì)的決定權(quán)力，CP的實(shí)施限制了醫(yī)生在診療行為上的自主性和隨意性，從而影響一些醫(yī)生的隱性收入，導(dǎo)致科室領(lǐng)導(dǎo)和部分一線醫(yī)生實(shí)施CP的動(dòng)力不足。另一方面，實(shí)施臨床路徑科室的醫(yī)護(hù)人員既要書寫傳統(tǒng)的病歷或護(hù)理記錄，又要填寫路徑表單，增加了工作量；實(shí)施臨床路徑后還要收集各種數(shù)據(jù)、召集各相關(guān)專家分析數(shù)據(jù)、討論變異的原因、改進(jìn)臨床路徑版本等，均增加了工作環(huán)節(jié)及工作量。本來臨床一線醫(yī)護(hù)人員就不足，實(shí)施臨床路徑后顯得工作壓力更大，但待遇并沒有相應(yīng)提高，所以影響積極性。以臨床護(hù)理路徑為工作模式首先要有具合理性和科學(xué)性的護(hù)理路徑文本，護(hù)理路徑文本即是臨床路徑(CP)的三篇(醫(yī)療篇、患者篇、護(hù)理篇)之一的護(hù)理篇。臨床路徑側(cè)重于醫(yī)療護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化，開展的兩大目的是降低費(fèi)用與保證質(zhì)量[1]，實(shí)施的主角主要是醫(yī)生和護(hù)士，醫(yī)生沒有意愿實(shí)施臨床路徑，僅由護(hù)理部開發(fā)應(yīng)用，那勢(shì)必臨床護(hù)理路徑在實(shí)施過程中因用藥、飲食等醫(yī)囑的隨意性就易發(fā)生變異，其效果也會(huì)減半[2]。

1.2 目前臨床護(hù)理工作模式下的護(hù)士現(xiàn)狀對(duì)實(shí)施臨床護(hù)理路徑起著消極的影響 護(hù)士重治療，輕護(hù)理，依賴醫(yī)囑工作，沒有完全對(duì)患者負(fù)責(zé)。大部分缺乏臨床思維、獨(dú)立思考、判斷和決定、溝通的能力。此外，還有相當(dāng)一部分護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)和理論薄弱，再加上一直以來護(hù)士和醫(yī)生的習(xí)慣性的心理定位和心理定勢(shì)，不敢或不能與醫(yī)生討論和研究問題。護(hù)士老的服務(wù)理念，傳統(tǒng)的工作思路、工作習(xí)慣等潛移默化的對(duì)臨床護(hù)理路徑的順利實(shí)施起著消極的影響。一旦執(zhí)行中的臨床護(hù)理路徑出現(xiàn)偏差，就不知所措，不懂或不敢跟醫(yī)生或醫(yī)技科室的人員溝通以盡量糾偏；更不知如何向患者解釋、交代，一昧的等著高年資護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)去溝通解決。

1.3 制定臨床護(hù)理路徑的培訓(xùn)不夠和標(biāo)準(zhǔn)不好把握 雖然有臨床路徑方面的培訓(xùn)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但基本上都是講臨床路徑的概念、如何實(shí)施、優(yōu)缺點(diǎn)等，鮮有制定臨床路徑、改進(jìn)路徑等牽涉具體內(nèi)容的講座或報(bào)道。臨床路徑是采用循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，執(zhí)行診療標(biāo)準(zhǔn)，并與有關(guān)醫(yī)療科室和醫(yī)技科室共商診療的結(jié)果，但CP也只是針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)制定的具有一定工作順序和時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃。此標(biāo)準(zhǔn)具體到每一個(gè)患者也還只是指南，是一個(gè)框架，因?yàn)槿耸菑?fù)雜的，縱使患者得的是同一種病，但每個(gè)患者的病情、經(jīng)歷、生活條件、經(jīng)濟(jì)狀況等都不可能一樣，對(duì)治療護(hù)理和健康需求都不同，“以患者為中心”的醫(yī)療護(hù)理原則，就是要求根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，再制定出精細(xì)化、甚至個(gè)性化臨床路徑，根據(jù)現(xiàn)有的工作條件和人員理論水平和技術(shù)水平要做到很難。此外，為了減少書寫工作量，欲將臨床護(hù)理路徑表單取代護(hù)理記錄或與護(hù)理記錄合二為一，只有把技術(shù)操作常規(guī)、天天要做的護(hù)理基礎(chǔ)活動(dòng)寫進(jìn)日常表里去，但這樣做不符合病歷書寫規(guī)范，而且也不容易羅列進(jìn)去。閻惠中[3]認(rèn)為臨床路徑日常表要簡(jiǎn)明，只建議做什么，不必寫怎么做，不應(yīng)追求不易做到的完美。

1.4 無相應(yīng)的流程質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)以保證流程質(zhì)量 做好流程質(zhì)量管理，可使護(hù)理質(zhì)量更有保障而且省力。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)報(bào)道臨床路徑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本上集中在患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、滿意度等終末指標(biāo)，鮮有具體的流程質(zhì)量指標(biāo)報(bào)道，無法對(duì)流程質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，無法建立有效的監(jiān)控機(jī)制，因此無法保證流程質(zhì)量，不利于變異的控制和臨床路徑的持續(xù)改進(jìn)，影響臨床路徑的完善和推廣。

1.5 組織架構(gòu)、規(guī)章制度不全，跨學(xué)科聯(lián)合整體為患者服務(wù)不易做到 以臨床護(hù)理路徑為工作模式得以順利實(shí)施并取得預(yù)期效果，離不開相關(guān)學(xué)科的支持，跨學(xué)科聯(lián)合整體為患者服務(wù)是臨床路徑的基本出發(fā)點(diǎn)和基本要求，要做到這一點(diǎn)就要全院總動(dòng)員，不只是醫(yī)、護(hù)、技，還有行政、后勤服務(wù)。但如果沒有院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，沒有制度保障很難做到。

2 建 議

2.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要改變觀念，充分認(rèn)識(shí)到實(shí)施臨床路徑積極的一面和對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的影響 加強(qiáng)醫(yī)院管理層的培訓(xùn)，首先使他們認(rèn)識(shí)到實(shí)施CP積極的一面和對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的影響，熟悉CP的管理方法。既然實(shí)施臨床路徑是國家衛(wèi)生部為了緩解群眾看病難看病貴的改革措施，臨床路徑正被愈來愈多的公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員接受、實(shí)施，況且實(shí)施臨床路徑的結(jié)果如提高質(zhì)量、保證安全、提高滿意度也是各醫(yī)院追求的目標(biāo)，是醫(yī)院生存之本。龐湘協(xié)等[4]將臨床上多見的、簡(jiǎn)單的、處理方法差異小的疾病納入路徑管理，疑難雜癥納入個(gè)案管理，發(fā)現(xiàn)用臨床路徑管理科室常見病、多發(fā)病可明顯提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，況且可以使臨床一線醫(yī)生有更多的時(shí)間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平的提高。公立醫(yī)院的改革肯定會(huì)越來越深入，醫(yī)保付費(fèi)制度肯定也會(huì)越來越完善?，F(xiàn)在，醫(yī)保付費(fèi)也在嘗試單病種定價(jià)付費(fèi)，況且為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的健康服務(wù)模式是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的總體目標(biāo)，是一種趨勢(shì)。所以各公立醫(yī)院為了生存發(fā)展遲早都會(huì)主動(dòng)尋找降低成本又能保證質(zhì)量和提高滿意度、適合大眾的一種醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式。

2.2 加強(qiáng)各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)和改革護(hù)士的績(jī)效分配，調(diào)動(dòng)護(hù)士實(shí)施新工作模式的積極性 首先要改變護(hù)士不自信和底氣不足的局面。要建立護(hù)士的自信就要有牢固的基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論、基本技能，所以要做好各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃，不能走過場(chǎng)。緊緊圍繞臨床工作需要和護(hù)士的薄弱環(huán)節(jié)來培訓(xùn)，注重床邊實(shí)踐和床邊訓(xùn)練，在床邊反復(fù)實(shí)踐、考核、學(xué)習(xí)，循環(huán)往復(fù)，不但鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、掌握與不同的人打交道時(shí)的溝通技巧，同時(shí)還要培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立思考和評(píng)判的能力，增強(qiáng)自信，打破護(hù)士自己原有的心理定位和定勢(shì)，做到敢于和醫(yī)生討論問題。改革護(hù)士的績(jī)效分配方法，在所有護(hù)士均管床管患者的前提下，績(jī)效分配向標(biāo)準(zhǔn)化管理患者并得到患者肯定的管床護(hù)士?jī)A斜，這樣，每個(gè)護(hù)士才會(huì)主動(dòng)尋找減少工作遺漏和提高效率、提高工作質(zhì)量和患者滿意度的工作模式或方法，CNP正是這樣的一種工作模式。

2.3 先制定標(biāo)準(zhǔn)化的CP，在實(shí)踐中不斷改進(jìn)、完善，使路徑向科學(xué)化、精細(xì)化邁進(jìn) CP本是多學(xué)科協(xié)作的一種綜合服務(wù)計(jì)劃，因此制定路徑內(nèi)容時(shí)最好由臨床科室某個(gè)專家牽頭，召集各相關(guān)科室專家一起討論，按照循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、診療指南、護(hù)理常規(guī)、醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)水平等來制定，重點(diǎn)是避免“過度檢查”和“不合理用藥”現(xiàn)象。路徑制定好后科室采取“邊實(shí)踐、邊完善、邊總結(jié)、邊提高”實(shí)時(shí)監(jiān)管項(xiàng)目進(jìn)展情況，充分發(fā)揮集體的力量，持續(xù)改進(jìn)，使路徑向科學(xué)化、精細(xì)化邁進(jìn)。

2.4 在實(shí)施過程中逐漸建立合理的流程質(zhì)量管理體系 根據(jù)預(yù)期的最終目標(biāo)，在實(shí)施過程中不斷收集對(duì)質(zhì)量和終末目標(biāo)有影響的項(xiàng)目或數(shù)據(jù)，如每天的藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用、關(guān)鍵檢查的健康教育知曉情況等。由專人收集、統(tǒng)計(jì)，每周進(jìn)行一次分析、討論，不斷篩選有用的評(píng)價(jià)項(xiàng)目和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使臨床路徑的管理成為動(dòng)態(tài)循環(huán)的過程，而不流于形式，利于變異的控制和臨床路徑的持續(xù)改進(jìn)，不斷完善臨床路徑。

2.5 建立健全架構(gòu)和制度以保障協(xié)作，并建立培訓(xùn)和激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性 多學(xué)科工作人員協(xié)作的意識(shí)、程度和能力是制約CP實(shí)施的關(guān)鍵因素。領(lǐng)導(dǎo)重視當(dāng)然好，任何問題都容易解決，但最好有制度保障，所以要建立健全的組織架構(gòu)和規(guī)章制度。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行路徑方面的培訓(xùn)，以提高認(rèn)識(shí)和實(shí)施水平。醫(yī)院管理層要認(rèn)識(shí)到實(shí)施CP在提高質(zhì)量、保證安全、提高患者滿意度方面的價(jià)值和患者口碑方面的社會(huì)效益。將一些病種相對(duì)簡(jiǎn)單、診療比較規(guī)范的科室如普外科、泌尿外科、產(chǎn)科等納入路徑管理，鼓勵(lì)這些科室規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，鼓勵(lì)其成為院內(nèi)甚至更大區(qū)域內(nèi)的示范性的優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室，形成一定的名氣后，再通過這些科室的社會(huì)效益來帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院良性循環(huán)發(fā)展。因此，為了調(diào)動(dòng)科室領(lǐng)導(dǎo)和員工創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化管理科室的積極性，創(chuàng)建初期醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層一定不能讓這些科室和員工吃虧，績(jī)效分配向標(biāo)準(zhǔn)化管理的科室傾斜，可以按進(jìn)入CP的病例數(shù)給予補(bǔ)償，使績(jī)效工資保持中等以上水平。臨床路徑作為一種新的醫(yī)療工作模式已日見普及并展現(xiàn)出確定無疑的前景[5]，但其設(shè)計(jì)和執(zhí)行均存在一定的難度和挑戰(zhàn)，如何才能順暢實(shí)施還需不斷實(shí)踐和總結(jié)。

[1]文淑娟.護(hù)理工作模式的現(xiàn)狀分析及發(fā)展思考[J].護(hù)理研究, 2009,23(4C):1046-1048.

[2]楊 燕,何惠蓉.臨床路徑實(shí)施中存在的問題與對(duì)策[J].護(hù)理研究,2006,20(10):2795-2796.

[3]閻惠中.關(guān)于臨床路徑的三個(gè)問題[J].中國醫(yī)院,2011,15(12): 24-26.

[4]龐湘?zhèn)b,時(shí)軍輝,喻滔濤.探討臨床護(hù)理路徑在實(shí)施過程中存在的問題及對(duì)策[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(12):343-344.

[5]杜邵敏,翟云起,張桂榮,等.實(shí)施臨床路徑的思考與展望[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(1):22-23.

R47

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1003—6350（2014）10—1556—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0605

2013-11-04)

2013年度深圳市坪山新區(qū)科研孵化項(xiàng)目（編號(hào)：201345）

李彩珍。E-mail：1147873235@qq.com