李 曉 綜述，蔣江帆 審校

(南寧市婦幼保健院B超室，廣西 南寧 530011)

·綜 述·

超聲造影評價(jià)輸卵管通暢性的應(yīng)用進(jìn)展

李 曉 綜述，蔣江帆 審校

(南寧市婦幼保健院B超室，廣西 南寧 530011)

輸卵管阻塞或通而不暢是引起女性繼發(fā)不孕的主要原因之一。輸卵管超聲造影是近年發(fā)展的評價(jià)輸卵管通暢性的新技術(shù)，本文就此新技術(shù)做一綜述。

超聲造影；輸卵管通暢性

近年來，不孕癥的發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國不孕癥的發(fā)病率為7%～10%[1]。其中，因輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢約占女性不孕因素的1/2，是引起女性繼發(fā)不孕的主要原因之一。準(zhǔn)確地評價(jià)輸卵管的通暢性是決定臨床治療方案的關(guān)鍵因素。

目前評價(jià)輸卵管通暢性的常用方法有輸卵管通液術(shù)、X線子宮輸卵管造影(HSG)、腹腔鏡下通染液實(shí)驗(yàn)(CLP)等。輸卵管超聲造影是近年發(fā)展的評價(jià)輸卵管通暢性的新技術(shù)，因具有無創(chuàng)、無放射性、簡便易行、安全性高、不良反應(yīng)低、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為臨床很有應(yīng)用價(jià)值的檢查。

1 概 述

子宮輸卵管超聲造影(Hysterosalpingo constrast sonography，HyCoSy)是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道向?qū)m腔內(nèi)注入超聲造影劑，通過觀察造影劑經(jīng)過宮腔、輸卵管腔時(shí)的顯影及進(jìn)入盆腔后的分布情況來判斷宮腔及輸卵管的形態(tài)及通暢性的方法[2]。其中，超聲造影劑和超聲造影成像技術(shù)是影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的兩個(gè)重要因素。

1.1 超聲造影劑 超聲造影劑在臨床上分為兩大類：一類為呈無回聲的負(fù)性造影劑，如生理鹽水、葡萄糖等；另一類為呈強(qiáng)回聲的正性造影劑，如雙氧水、晶氧、各種微泡造影劑。負(fù)性造影劑在婦產(chǎn)科多用于宮腔造影；正性造影劑因?qū)斅压艿娘@示率優(yōu)于負(fù)性造影劑[3]，在婦產(chǎn)科用于輸卵管造影。正性造影劑的發(fā)展從最初的雙氧水、晶氧到如今各種新型的微泡造影劑。微泡造影劑的研究又經(jīng)歷了三個(gè)階段[4]：第一代為游離氣泡型或有殼包裹空氣填充型造影劑；第二代為各種材料殼膜包裹、內(nèi)含氟化碳或六氟化硫等高分子低溶性氣體的造影劑；第三代造影劑也稱納米造影劑，正在研制當(dāng)中，尚未廣泛應(yīng)用于臨床，指以脂質(zhì)體為殼膜，超聲微泡上攜帶某些藥物或抗體、基因的具有靶向治療或診斷的造影劑。目前國內(nèi)應(yīng)用較廣的新型微泡造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的第二代微泡造影劑SonoVue(聲諾維)，它以磷脂為外殼，內(nèi)含六氟化硫惰性氣體，微泡平均直徑小，具有安全性高、不良反應(yīng)小、穩(wěn)定性好、與周圍組織對比明顯、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[5]。高學(xué)文等[6]利用聲諾維與雙氧水兩種造影劑進(jìn)行HyCoSy對照研究，結(jié)果顯示聲諾維圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于雙氧水，副作用明顯少于雙氧水，診斷準(zhǔn)確性高于雙氧水。第三代造影劑是今后研究的熱點(diǎn)，將使造影劑由診斷向治療方面應(yīng)用，有望在攜帶基因治療、攜帶藥物治療、溶栓治療、抗腫瘤治療[7]等方面發(fā)揮作用，具有很廣闊的發(fā)展前景。

1.2 超聲造影技術(shù) 隨著新型微泡超聲造影劑的不斷涌現(xiàn)，與之相適應(yīng)的超聲造影新技術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生，從基波成像發(fā)展到造影諧波成像，使圖像分辨力大大提高，這大大推動(dòng)了超聲造影在臨床上的應(yīng)用。其中與輸卵管超聲造影有關(guān)的造影技術(shù)有：反向脈沖諧波顯像、相干對比造影成像、次諧波顯像等。其共同點(diǎn)均為低機(jī)械指數(shù)(MI)、實(shí)時(shí)灰階超聲造影[8]。這些技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：低機(jī)械指數(shù)條件下對微泡破壞小，造影劑顯影時(shí)間延長，可以連續(xù)觀察造影過程；同時(shí)低振幅聲波抑制了來自周圍組織的基波信號，探頭只接收造影劑微泡產(chǎn)生的諧波信號并將其增強(qiáng)，從而使輸卵管與周圍組織的對比明顯增強(qiáng)，提高了造影效果[9-10]。

2 輸卵管超聲造影的臨床應(yīng)用及進(jìn)展

2.1 子宮輸卵管超聲造影技術(shù)的演變進(jìn)展[11-15]子宮輸卵管超聲造影技術(shù)經(jīng)歷了經(jīng)腹2D-HyCoSy、經(jīng)陰道 2D-HyCoSy、經(jīng)陰道 3D-HyCoSy、經(jīng)陰道4D-HyCoSy的演變進(jìn)展。經(jīng)腹2D-HyCoSy在臨床上應(yīng)用最早，對技術(shù)操作要求低，易受盆腔氣體干擾，圖像質(zhì)量差，臨床診斷準(zhǔn)確率較低，現(xiàn)已基本淘汰。經(jīng)陰道2D-HyCoSy避免了腸道氣體干擾，圖像顯示較清晰。但不易在一個(gè)掃查切面一次顯示整條輸卵管，對操作醫(yī)生技術(shù)要求高，需在造影過程中不斷變換掃查角度以追蹤輸卵管走行，對于走行明顯扭曲、反折的輸卵管分析困難。且相對費(fèi)時(shí)、造影劑用量大、患者的不適感較明顯。經(jīng)陰道3D-HyCoSy是在采集大量二維超聲造影數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建的技術(shù)。操作者不需要擺動(dòng)探頭，隨著容積掃描平面不斷變化，造影劑在輸卵管里走行的過程即可在屏幕上逐漸顯示出來。這樣相對減少了對操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴，也減少了因輸卵管扭曲、成角不利于觀察的影響。3D-HyCoSy時(shí)造影信息的采集大多可在同一容積框內(nèi)一次完成，相對縮短了檢查時(shí)間，減少了造影劑用量，減輕了患者的不適感。三維重建的輸卵管圖像立體直觀，有利于臨床醫(yī)生理解分析，以及院外會診。三維圖像還可進(jìn)行多平面、多角度的平移、旋轉(zhuǎn)、剪切等后期處理，對輸卵管走形盤曲、成角的判斷比2D-HyCoSy更有優(yōu)勢。3D-HyCoSy解決了2D-Hy-CoSy不易顯示輸卵管全段的難題，提高了輸卵管全段的顯示率。但其仍有不足之處：如不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑在子宮、輸卵管和盆腔的流動(dòng)狀態(tài)，對造影劑逆流造成的輸卵管圖像觀察、分析困難。4D-Hy-CoSy則解決了上述難題，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示造影的全過程，并且可根據(jù)造影劑在雙側(cè)輸卵管傘端噴出、盆腔彌散同步性的差異更容易判斷輸卵管通暢程度。但容積造影幀頻還有待進(jìn)一步提高。目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道以仍以2D-HyCoSy、3D-HyCoSy多見，多篇報(bào)道均顯示，HyCoSy與腹腔鏡染料試驗(yàn)(CLP)的符合率高，且3D-HyCoSy較2D-HyCoSy有明顯優(yōu)勢：高學(xué)文等[16]將SonoVue與低機(jī)械指數(shù)技術(shù)應(yīng)用于HyCoSy，結(jié)果以CLP為標(biāo)準(zhǔn)，HyCoSy與CLP兩種檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；程琦等[12]對113例3D-HyCoSy患者中的24例與CLP結(jié)果比較，兩種檢查一致性高（k=0.747，P=0.000）；王華等[13]使用SonoVue行2D-HyCoSy和3D-HyCoSy，并分別與CLP對比，結(jié)果2D-HyCoSy準(zhǔn)確率為89.1%，3D-HyCoSy準(zhǔn)確率為92.2%，兩者AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 超聲造影對輸卵管通暢性的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-15](1)輸卵管通暢：推注造影劑時(shí)無明顯阻力，無液體返流；患者無不適；2D-HyCoSy可見造影劑由近向遠(yuǎn)快速流動(dòng)，可到達(dá)傘端，并自傘端溢出盆腔，包繞在卵巢周圍；3D-HyCoSy可見雙側(cè)輸卵管走行呈自然彎曲的立體圖像，以及傘端噴出的造影劑。(2)輸卵管通而不暢：推注造影劑時(shí)有阻力，有少量返流；患者有輕度不適；2D-HyCoSy可見造影劑流動(dòng)緩慢，輸卵管局部纖細(xì)或增粗，傘端僅有少量造影劑溢出，卵巢周圍包繞光帶不明顯；3D-HyCoSy可見輸卵管外形粗細(xì)不一，走行不自然，可彎曲或成角，無傘端的噴射狀圖像。(3)輸卵管阻塞：推注造影劑時(shí)阻力較大，停止加壓后見液體返流；患者有明顯疼痛不適；2D-HyCoSy造影劑流動(dòng)緩慢或停滯在某一處，輸卵管全段或部分不顯示，傘端未見造影劑溢出，卵巢周圍無造影劑強(qiáng)回聲；3D-HyCoSy一側(cè)或兩側(cè)輸卵管的全段或某段不顯影，或呈囊狀膨大。

3 存在的問題及注意事項(xiàng)

3.1 技術(shù)難點(diǎn) 對輸卵管造影三維圖像的后處理是3D-HyCoSy的技術(shù)難點(diǎn)，要求操作者有較好的空間構(gòu)象能力、熟練使用高檔超聲儀器的能力和一定的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。此外，如何減少由于輸卵管痙攣造成的假性阻塞，還需在工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3.2 HyCoSy的不足與存在的問題 目前在判斷輸卵管阻塞部位的準(zhǔn)確性上仍不如腹腔鏡檢查，且仍不能很好地顯示輸卵管腔黏膜的病變以及盆腔粘連情況。

3.3 HyCoSy的不良反應(yīng)及預(yù)防 HyCoSy的不良反應(yīng)較低，文獻(xiàn)報(bào)道＜1%[17]。常見并發(fā)癥為陰道出血、腹痛及因血管迷走神經(jīng)反射引起的惡心、嘔吐等。為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，推注造影劑時(shí)應(yīng)勻速緩慢推注，造影管球囊不宜過大，以免過度牽張子宮引起不適[18]。同時(shí)應(yīng)盡量減少造影劑用量、縮短檢查時(shí)間。造影結(jié)束后，盡量回抽宮腔內(nèi)殘留的造影劑，可減少患者的脹痛感。

綜上所述，輸卵管超聲造影對輸卵管通暢性的判斷有較明顯的優(yōu)勢，可在一定程度上取代x線子宮輸卵管造影，可減少X線對不孕癥婦女卵巢的損害，且不必等3個(gè)月后受孕、從而縮短治療周期。相信隨著超聲造影劑的更新和超聲造影技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)會越來越成熟，為臨床提供更準(zhǔn)確更有價(jià)值的信息。

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2013-11-08）

李 曉。E-mail：doctorlx2012@126.com