邵志江

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300450)

多器官功能障礙綜合征(MODS)，是指疾病過程中，序貫地并發(fā)兩個(gè)以上遠(yuǎn)離病變部位的器官功能不全或衰竭，其病理生理基礎(chǔ)是多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)。是國內(nèi)外危重病學(xué)研究的熱點(diǎn)，推動(dòng)了危重病學(xué)的發(fā)展。隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)與科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，由于高技術(shù)局部戰(zhàn)爭交通事故工程建設(shè)和自然災(zāi)害等引發(fā)的創(chuàng)傷不僅數(shù)量上逐年增多，而且疾病的性質(zhì)更加嚴(yán)重，由嚴(yán)重創(chuàng)傷引發(fā)MODS的病死率依然很高。嚴(yán)重創(chuàng)傷及并發(fā)的多器官功能障礙無疑成為常見而重要的臨床危重疾病，是臨床危重患者的重要死因之一。因此，有效防治MODS是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平的重要手段［1］。

1 創(chuàng)傷后MODS的發(fā)病機(jī)制

嚴(yán)重創(chuàng)傷早期由于組織損傷、缺氧、低血容量等因素激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，后期因感染、缺血再灌注、手術(shù)等因素炎癥細(xì)胞釋放大量促炎介質(zhì)，互相作用，產(chǎn)生了炎癥的“瀑布效應(yīng)”［2］。這種炎癥反應(yīng)在早期有益于患者的恢復(fù)，但是如果炎癥反應(yīng)過于激烈或者持續(xù)發(fā)生，可引起機(jī)體出現(xiàn)失控的、自我持續(xù)放大的、惡性的全身性炎癥反應(yīng)，從而誘發(fā)MODS。

創(chuàng)傷誘發(fā)MODS的機(jī)制:①直接損傷局部器官、組織、細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，即機(jī)體遭受到第一次打擊;②造成器官、組織缺血和再灌注損傷并激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，引起全身炎癥反應(yīng)呈“瀑布樣效應(yīng)”而失控，破壞了機(jī)體局部屏障和全身的防御系統(tǒng)，腸道細(xì)菌和(或)毒素產(chǎn)生移位，導(dǎo)致感染或膿毒癥，使機(jī)體受到第二次甚至第三次打擊。同時(shí)免疫－炎癥反應(yīng)是創(chuàng)傷的直接后果。廣泛的不可控制的免疫炎癥反應(yīng)在重要生命器官功能衰竭的發(fā)生中具有關(guān)鍵作用。

創(chuàng)傷早期多形核白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞活化后可分泌多種介質(zhì)，包括細(xì)胞因子和其他活性物質(zhì)，如NO、血小板活化因子、生長因子等，引發(fā)一系列反應(yīng)以適應(yīng)創(chuàng)傷。晚期由于感染、缺血再灌注、手術(shù)麻醉創(chuàng)傷等因素致使炎癥介質(zhì)釋放持續(xù)增多，產(chǎn)生交互作用，引起全身炎癥反應(yīng)呈“瀑布樣效應(yīng)”而失控。隨著病情進(jìn)展，Th1/Th2失衡、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞輔因子表達(dá)下調(diào)、淋巴細(xì)胞凋亡增加等導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制。因此，如何有效打斷機(jī)體的炎癥“瀑布效應(yīng)”或者免疫抑制狀態(tài)是治療嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)MODS的關(guān)鍵所在。只有從整體上調(diào)控炎癥反應(yīng)、恢復(fù)免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，才能真正降低MODS的病死率。

2 創(chuàng)傷的預(yù)后因素

MODS一旦發(fā)生，其死亡率可高達(dá)50%。臨床各種研究指標(biāo)和分子醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展使許多學(xué)者致力于早期發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)傷后并發(fā)MODS的臨界狀態(tài)，并以此調(diào)整治療計(jì)劃以盡可能地防止嚴(yán)重后果的發(fā)生。

2.1 炎性介質(zhì)指標(biāo):常見的用于判別病人可能發(fā)生MODS并發(fā)癥的血清標(biāo)志物分為細(xì)胞因子標(biāo)志物和細(xì)胞活性標(biāo)志物。目前比較明確有效的標(biāo)志物只有兩種:IL－6(白細(xì)胞介素－6)和 HLA－DR(人白細(xì)胞－DR抗原)Ⅱ類分子。通過這兩種標(biāo)志物能夠較精確地預(yù)測(cè)創(chuàng)傷病人的預(yù)后。茍仲勇等［3］的研究結(jié)果表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)MODS后IL－6明顯升高，且死亡組IL－6濃度明顯高于存活組;盡管經(jīng)HVHF(高容量血液濾過)治療后兩組IL－6均明顯下降，但死亡組IL－6仍明顯高于存活組。因此，IL－6可在一定程度上反映MODS的嚴(yán)重程度，可作為判斷嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致MODS預(yù)后的參考指標(biāo)。國外的研究表明IL－6是機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)過程中的重要炎性細(xì)胞因子，主要參與調(diào)解胸腺、骨髓、炎性免疫細(xì)胞的活化、增值及分化，它在一定程度上可反映嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)MODS病情的進(jìn)展［4］。HLA－DR域類分子主要通過介導(dǎo)抗原引起的細(xì)胞免疫，有作者報(bào)道其敏感性和特異性都較好。殷曉娟［16］等研究表明PCT(前降鈣素原)是多發(fā)傷患者膿毒血癥的早期檢測(cè)指標(biāo)。診斷術(shù)后膿毒血癥有很高的敏感性81% 和特異性74%。IL－6的變化趨勢(shì)與PCT近似，診斷多發(fā)傷膿毒血癥有很好的敏感性90%，但是特異性較差57%。與SIRS結(jié)合分析其診斷價(jià)值可達(dá)到100%和77%，然而IL－6還不能作為常規(guī)診斷指標(biāo)。這些結(jié)果也與 Harbarth等的研究一致［17］。王曦［18］的研究證明血清降鈣素原對(duì)因嚴(yán)重外傷所致多器官功能障礙，以及重癥監(jiān)護(hù)室中病情進(jìn)展到多器官功能障礙的早期診斷有重要的應(yīng)用價(jià)值。并且在發(fā)生多器官功能障礙綜合征病人入院后24 h內(nèi)便可以測(cè)定血液中PCT，可作為高危疑似病人早期預(yù)測(cè)MODS的獨(dú)立指標(biāo)，指導(dǎo)臨床治療。

2.2 臨床指標(biāo):在臨床工作中根據(jù)患者的部分主要癥狀、體征和生理參數(shù)等加權(quán)或賦值，從而量化評(píng)價(jià)危重病患者的病情，以提高危重患者病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，臨床上應(yīng)用多種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估，如AIS－ISS、急性生理及慢性健康評(píng)分等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期多死于創(chuàng)傷本身及創(chuàng)傷引起的大出血等，而晚期則多死于感染等并發(fā)癥［8］，其中MODS是主要死亡原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，SIRS是MODS發(fā)生的基礎(chǔ)，甚至認(rèn)為其是MODS發(fā)生、發(fā)展的必然階段和基石，降低早期嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的全身炎癥反應(yīng)程度是阻止SIRS向MODS轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵［9］。故采取針對(duì)性的治療措施有助于減少M(fèi)ODS的發(fā)生，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救治療成功率。

眾所周知在嚴(yán)重創(chuàng)傷后ISS(損傷嚴(yán)重度評(píng)分法)是預(yù)測(cè)MODS發(fā)生的有效方法。張可祥等［10］的研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者中，ISS＞25分(58/158例)的多發(fā)傷患者發(fā)生MODS(19例，32.8%)，同時(shí)病死率為(51.7%)。認(rèn)為 ISS評(píng)分增高是多發(fā)傷后MODS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。徐建國等［11］選取275例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者探討嚴(yán)重創(chuàng)傷患者改良的SIRS評(píng)分(R－SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率的相關(guān)性。結(jié)果提示R－SIRS評(píng)分與MODS評(píng)分及MODS發(fā)生率具有明顯的相關(guān)性，尤以入院1周內(nèi)平均 R－SIRS評(píng)分更為明顯。得出全身失控性炎癥免疫反應(yīng)是導(dǎo)致MODS的重要原因之一，R－SIRS評(píng)分有助于預(yù)測(cè)MODS的發(fā)生率。而德國學(xué)者［12］研究在德國穆爾瑙創(chuàng)傷中心總2000～2005收治的1435名多發(fā)傷患者，80%由機(jī)動(dòng)車造成，其中88人為嚴(yán)重?fù)p傷，ISS分級(jí)≥50分。得出結(jié)論，病死率為36%，多器官衰竭發(fā)生率為28%。認(rèn)為雖然ISS評(píng)分是已經(jīng)建立的判定創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的工具，但大多數(shù)醫(yī)生只重視治療效果是否成功，而不注重嚴(yán)重創(chuàng)傷后病人的機(jī)體功能以及傷后遺留的心理疾病和社會(huì)問題。故認(rèn)為臨床治療結(jié)果的預(yù)期也不能完全按照這項(xiàng)分值推斷。

總之，創(chuàng)傷后多器官功能障礙是一個(gè)復(fù)雜的臨床問題，病死率高，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)高、占用臨床多，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)及受多因素的影響，盡管已經(jīng)做了很多的努力，但目前臨床治療結(jié)果在各個(gè)不同醫(yī)療單位之間還存在很大差別，因此積極治療原發(fā)性損傷、支持保護(hù)重要臟器功能、早期評(píng)估影響預(yù)后的各種危險(xiǎn)因素是降低創(chuàng)傷后MODS發(fā)生率和病死率的重要措施，建立標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷急救模式是現(xiàn)代創(chuàng)傷急救的發(fā)展方向。

［1］ Friedrich － Rust M，Ong M F，Martens S，et al.Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis:a meta－ analysis［J］.Gastroenterology，2008，134(4):960 －974.

［2］ Neunaher C，Zeckey C，Andruszkow H，etal.Immunomodulation in polytrauma and polymicrobial sepsis－ where do we stand［J］.Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov，2011，5(1):17 －25.

［3］ 茍仲勇，湯鋒，任婷婷等.高容量血液濾過在嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23(2):110 －111.

［4］ Cuschieri J，Bulger E，Schaeffer V，et al.Early elevation in random plasma IL －6 after severe injury is associated with development of organ failure［J］.Shock，2010，34(4):346 －351.

［5］ 殷曉娟，李大鵬，尹其翔等.血清PCT IL－6水平及SIRS對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷膿毒血癥早期診斷臨床研究［J］.臨床急診雜志，2011，12(3):186 －188.

［6］ HARBARTH S，HOLECKOVA K，F(xiàn)ORIDEVAUX C，et al.Diagnostic value of procalcitonin，interleukin －6，and interleukin －8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，164{3}:396 －402.

［7］ 王曦，陳維賢，陳道榮.血清PCT對(duì)MODS早期診斷價(jià)值的meta分析［J］.國際檢驗(yàn)學(xué)雜志，2013，34(11):1362 －1364.

［8］ 張茂.嚴(yán)重創(chuàng)傷后臟器功能不全的防治［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(4):447 －448.

［9］Deitch E A，Xu D，Kaise V L.Role of the gut in the development of injury and shock SIRS andMODS:the gut－ lymph hypothesis，a review［J］.Front Biosci，2006，11:520 －528.

［10］ 張可祥，潘鵬飛.多發(fā)傷并發(fā)多器官功能障礙綜合征的臨床分析［J］.中國綜合臨床，2012，28(10):1079 －1081.

［11］ 徐建國，潘婭靜，趙潔.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者改良 SIRS評(píng)分與MODS的相關(guān)性分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2012，34，(19):1584 －1588.

［12］ Von Rüden C，Woltmann A，R?se M，Wurm S，Rüger M，Hierholzer C，Bühren V.Outcome after severe multiple trauma:a retrospective analysis.J Trauma Manag Outcomes.2013，15，7(1):1－9.