趙秀梅

·臨床研究·

輸卵管妊娠化學藥物保守治療的臨床觀察

趙秀梅

輸卵管妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；治療結果

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床。最常見的為輸卵管妊娠，占95%左右，是婦科常見急腹癥之一[1]。以往異位妊娠治療以手術治療為主，近年來由于診斷和治療技術的進步，人們對健康意識的提高，血B-HCG、陰道B型超聲的廣泛應用，查閱相關資料均報道80%異位妊娠在發(fā)生破裂之前即能做出診斷，得到及時診治，為藥物保守治療創(chuàng)造了時機。選擇我院收治的62例輸卵管妊娠患者，采取化學藥物保守治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2008年5月至2012年5月收治的異位妊娠62例，均在藥物保守治療適應證范圍內，年齡22～39歲，平均年齡25歲；所選病例符合以下條件：均有停經(jīng)史35～56 d；陰道淋漓出血，呈點滴狀；血β-HCG<2 000 U/L；B超示：宮腔內無妊娠囊，附件區(qū)混合性包塊≤3 cm，未見明顯的胎心搏動，盆腔內無積液或盆腔內積液直徑約≤3 cm；無腹痛或有輕微腹痛；尿妊娠實驗陽性或弱陽性。其中有10例后穹窿穿刺抽出不凝血約≤2 ml，考慮為輸卵管妊娠流產(chǎn)。

1.2 適應證 肝腎功能正常，外周血白細胞>4×109/L，血小板>10×109/L；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；輸卵管妊娠包塊直徑≤3 cm；血B-HCG<2 000 U/L；無明顯的內出血及腹痛、生命體征平穩(wěn)。

1.3 用藥方法 甲氨喋呤與米非司酮聯(lián)合應用。米非司酮25 mg，空腹口服，1次/d，至到血β-HCG降至<5 U/L。甲氨喋呤注射液50 mg/m2，單次肌內注射。用藥后第7天β-HCG下降<15%或繼續(xù)升高，給予第2次藥物肌內注射(50 mg/m2)，一般不超過2次。

1.4 監(jiān)測指標 觀察患者的自覺癥狀、生命體征、有無活動內出血；血β-HCG在用藥后第7天測血β-HCG下降≥15%，每周1次，直到正常為止；B型超聲只有在患者腹痛加重，血β-HCG 正常后了解包塊是否存在是應用。

1.5 注意事項 避免不必要的盆腔檢查，臥床休息，減少活動，預防便秘；嚴密觀察患者病情變化包括生命體征、血β-HCG下降、血分析及藥物的副作用。

1.6 療效評定標準 采用《婦產(chǎn)科學》[1]第7版制定標準。治愈：陰道出血停止，腹痛消失，用藥后14 d血β-HCG持續(xù)下降，連續(xù)3次陰性，附件包塊逐漸縮小或消失。失?。焊雇醇又?，出現(xiàn)腹腔內出血征象，或血β-HCG不降或持續(xù)上升，附件包塊增大。

2 結果

2.1 治療成功的57例患者均無重復用藥，血β-HCG的值越低成功率越高，用藥后第7天測血β-HCG下降30%至50%，均于第2～3周血β-HCG逐漸降至<5 U/L。治療后1個月，復查B超提示有55例附件包塊完全消失，2例包塊明顯縮小，2個月B超提示包塊完全消失，未見并發(fā)癥發(fā)生。成功率91.9%。

2.2 57例治療成功，其中有8例為后穹窿穿刺抽出不凝血者，由此可見藥物保守治療也適合部分輸卵管妊娠流產(chǎn)者。

2.3 未成功5例因出現(xiàn)腹痛加重，血B-HCG呈上升趨勢，B超示：附件包塊增大，盆腔積液量增多，而行手術治療。

2.4 用藥1周左右，22例患者出現(xiàn)短暫性輕度腹痛，但生命體征平穩(wěn)，B超檢查與治療前無明顯區(qū)別，未作處理，自行緩解，考慮與藥物作用使妊娠物與輸卵管壁發(fā)生剝離、流產(chǎn)所致。所有病例血常規(guī)及肝腎功能無明顯的變化。18例患者出現(xiàn)輕度的惡心、嘔吐，未做特殊處理，自行緩解。

3 討論

米非司酮與甲氨蝶呤注射液聯(lián)合用藥保守治療前應向患者及家屬說明藥物的毒副作用，及藥物保守治療失敗后需開腹手術，做到知情同意，以取得患者配合。毒性反應占20%～30%[2]，多數(shù)為輕度，少數(shù)為中度反應，停藥后可自行消失，無需處理。利用米非司酮抗早孕的原理。米非司酮與孕酮受體(PR)結合，起到阻斷靶器官水平孕酮的作用。對于子宮內膜孕酮受體的親和力比黃體酮強5倍，它使蛻膜組織中孕酮受體的含量下降，雌激素受體(ER)上升，改變了PR與ER之間的平衡，使孕酮失去活性，子宮內膜的蛻膜無法維持，致使胚胎停止發(fā)育[2]。甲氨喋呤注射液其治療機制是通過與細胞內二氫葉酸還原酶活性部位結合，使其失去活性，簡間接抑制一碳基團代謝，阻斷二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶，從而抑制干擾DNA、RNA及蛋白質的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[3]。二者聯(lián)合應用起到協(xié)同作用。通過以上兩種藥物聯(lián)合應用，臨床觀察證明這種治療方式避免了手術的痛苦，簡單、安全、可靠、費用低、成功率高，臨床上值得推廣。但關鍵在于早期診斷和嚴格篩選患者。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.105-109.

2 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學.下冊.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.1326-2587.

3 胡麗娜，王登鳳.異位妊娠的藥物治療.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22：195.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.048

055550 河北省寧晉縣婦幼保健院婦一科

R 714.22+1

A

1002-7386(2014)11-1711-02

2014-01-11)