王婉劼

(河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003）

當前，隨著經(jīng)濟社會進入新的發(fā)展階段，新型工業(yè)化、信息化、城鎮(zhèn)化、農業(yè)現(xiàn)代化以及人口老齡化進程加快，城鄉(xiāng)居民健康需求呈現(xiàn)多層次、多元化特點，進一步加劇了衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求日益增長之間的矛盾;疾病譜變化、醫(yī)藥技術創(chuàng)新、重大傳染病防控和衛(wèi)生費用快速增長等，對優(yōu)化資源配置、擴大服務供給、轉變服務模式、合理控制費用和提升管理能力等都提出了更高要求。醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，改革向縱深推進，利益格局深刻調整，體制性、結構性等深層次矛盾集中暴露，改革的難度明顯加大。醫(yī)療保障制度建設有待進一步加強，基本藥物制度還需鞏固完善，公立醫(yī)院改革需要深化拓展，推進社會力量辦醫(yī)仍需加大力度，人才隊伍總量和結構性矛盾依然突出，尤其是政府職能轉變亟待加快步伐，制度法規(guī)建設的任務更加緊迫。面對挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須轉變思維方式，依法推進改革。

認真總結30多年改革尤其是5年來的新醫(yī)改經(jīng)驗教訓，人們不難發(fā)現(xiàn)，在幾乎全部的醫(yī)改進程中，醫(yī)院主要依靠的是政府主導、政策指導;在幾乎所有醫(yī)改研究的文獻中，鮮有法治研究的論述。事實上，新醫(yī)改許多方面都有法治烙印，在依法治國、建設法治中國的今天，更需要依法推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

1 法治語境下的新醫(yī)改

1.1 依法推進醫(yī)改是建設法治中國的要求 十八屆三中全會《決定》指出:“全面深化改革的總目標是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。”“建設法治中國，必須堅持依法治國、依法執(zhí)政、依法行政共同推進，堅持法治國家、法治政府、法治社會一體建設”，這為依法推進醫(yī)改指明了方向［J］。

計劃經(jīng)濟體制下，包括醫(yī)療衛(wèi)生在內的所有經(jīng)濟活動在統(tǒng)一的計劃下進行，完全靠政府管理和提供，這種形式暗含了公共衛(wèi)生的要求，舉國體制也使得公共衛(wèi)生的成就異常顯著。市場經(jīng)濟條件下，利益主體多元化，政府從大包大攬的管理方式中退出，同時由于不熟悉衛(wèi)生和醫(yī)療服務的特殊規(guī)律，以至于政府責任缺位，公共產品和公共服務提供不足。衛(wèi)生具有純公共產品的性質，而醫(yī)療帶有準公共產品的性質，所以在政府干預不足的條件下，就自然形成了公共衛(wèi)生提供不夠，而醫(yī)療則畸形發(fā)展的局面。現(xiàn)在的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實質是在市場經(jīng)濟條件下，如何按照衛(wèi)生和醫(yī)療的特殊規(guī)律來制定相應的政策體系的問題，說到底是政府如何依法提供公共產品和公共服務的問題，是如何依法對衛(wèi)生資源系統(tǒng)進行規(guī)制和管理的問題，它直接關系服務型政府的塑造，以及對非政府機構、非營利機構等社會組織進行制度性安排，是一項全新的社會組織再造工程?！罢穆氊熀妥饔弥饕潜３趾暧^經(jīng)濟穩(wěn)定，加強和優(yōu)化公共服務，保障公平競爭，加強市場監(jiān)管，維護市場秩序，推動可持續(xù)發(fā)展，促進共同富裕，彌補市場失靈?！彼哉f從根本上解決醫(yī)療衛(wèi)生服務問題，就是解決政府依法提供公共產品和公共服務的問題。

經(jīng)濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用。醫(yī)改成功的關鍵在于合理確定政府和市場的責任。政府應按照醫(yī)療衛(wèi)生領域不同服務產品的不同性質確定管理體制:公共衛(wèi)生和非營利醫(yī)院需要政府投入，政府應直接給予支持;社會醫(yī)療保險需要政府主導和社會參與;藥品生產流通、營利性醫(yī)療機構、商業(yè)健康保險主要讓市場機制發(fā)揮作用，政府加強監(jiān)管和引導;對于貧困人口、老年人、兒童、殘疾人等特殊群體，政府應提供基本醫(yī)療保障;勞動者的醫(yī)療保障，由政府、用人單位和個人合理分擔。加強公共管理并不意味著政府包辦，而是由政府充當協(xié)調者，將公共部門、私人部門、非營利組織等組織起來，通過法治建設和制度安排建立系統(tǒng)網(wǎng)絡，為群眾提供更好的服務。

1.2 依法推進醫(yī)改是加快發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟的要求 從一定意義上講，市場經(jīng)濟就是法治經(jīng)濟。經(jīng)驗表明，市場經(jīng)濟條件下非營利組織在社會經(jīng)濟中扮演著至關重要的角色，多數(shù)醫(yī)療機構是按照非營利機構的模式組織和運作的。深化對非營利組織的認識，是加快建設社會主義市場經(jīng)濟體系需要解決的問題，也是依法推進醫(yī)改必須解決的難點問題。目前我國對非營利組織的管理有待深入，醫(yī)療服務機構與政府的關系過于密切，這阻礙了我國公立醫(yī)療機構向非營利組織的轉變，因此要為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和發(fā)展創(chuàng)造適宜的社會法律環(huán)境。醫(yī)療體系中公立醫(yī)院、民營醫(yī)院并存是改革的必然方向。就我國醫(yī)療體系的現(xiàn)有狀況而言，醫(yī)療資源總量中公立醫(yī)療機構占據(jù)絕大多數(shù)，民營醫(yī)院基本上沒有與公立醫(yī)院在同一平臺競爭的實力，競爭沒有真正形成。醫(yī)療領域內要素市場沒有建立，醫(yī)療服務人員的勞動力市場尚未形成，人員難以流動，醫(yī)療系統(tǒng)職業(yè)管理人員和隊伍也沒有形成。因此，促進民營醫(yī)院發(fā)展，也應是改革的重要內容。醫(yī)院改革應“兩條腿”走路，一方面要進行公立醫(yī)院改革，另一方面必須加快發(fā)展民營醫(yī)院，規(guī)范和促進醫(yī)療服務市場、醫(yī)務人才市場、醫(yī)院管理人才職業(yè)化的發(fā)展，以此推動醫(yī)院管理整體水平的提高，促進醫(yī)院管理人才成長。

1.3 依法推進醫(yī)改是加快事業(yè)單位改革的要求經(jīng)濟體制改革以來，改革主要是針對國有企業(yè)部門，國有事業(yè)單位基本上沿襲了計劃經(jīng)濟時期的管理體制，事業(yè)單位體制改革的滯后成為阻礙醫(yī)療衛(wèi)生機構體制改革的重要因素，如果不能破除醫(yī)療衛(wèi)生機構的傳統(tǒng)事業(yè)單位管理框架，改革將步履維艱。原有事業(yè)單位管理體制的弊端主要體現(xiàn)在三個方面:一是事業(yè)單位的人事體制改革滯后?，F(xiàn)有公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的大部分醫(yī)務人員屬于事業(yè)單位編制中的職工，只要職工進入單位編制序列就不存在失業(yè)問題。這種僵化的人事管理體制，不僅不利于醫(yī)務人員勞動力市場的形成，也抵減了醫(yī)務人員的工作效率。二是事業(yè)單位的社會化改革滯后。長期以來，事業(yè)單位一直按照行政級別與政府部門套級，醫(yī)務人員的職務、職稱與干部級別具有關聯(lián)性。這一方面容易形成醫(yī)務人員的官僚化傾向，同時使民營醫(yī)院醫(yī)務人員任職資格的認證產生困難。醫(yī)務人員的資格認證應該是社會性的，不應與醫(yī)療機構的所有制形式相聯(lián)系。因而需要實現(xiàn)事業(yè)單位的社會化，取消事業(yè)單位的行政級別。三是事業(yè)單位的分配體制改革滯后?，F(xiàn)有事業(yè)單位的分配體制與計劃經(jīng)濟時期并沒有太多變化，仍舊按照崗位、職稱、工齡編制薪酬方案。這種薪酬設計方案對醫(yī)務人員的激勵是有偏向的，更易于使醫(yī)務人員傾向于職稱、崗位的升遷，同時對醫(yī)務人員的約束不足。因此改革事業(yè)單位的分配體制也勢在必行。目前，事業(yè)單位管理體制改革已經(jīng)啟動，依法推進醫(yī)改應與之同步。

1.4 深化醫(yī)改與法治建設具有統(tǒng)一性 新醫(yī)改實施五年來，各地認真貫徹落實中央部署，創(chuàng)造了不少成功經(jīng)驗，有的經(jīng)過認真總結、法定程序甚至可以上升到法律法規(guī)層面。事實上，新醫(yī)改與法治建設具有同質性、統(tǒng)一性。

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。健康是人全面發(fā)展的基礎。我國《憲法》明確規(guī)定:國家保護人民健康。新醫(yī)改《意見》在指導思想上，重申新時期衛(wèi)生工作方針，著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，著力解決人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，強調建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧［2］。在基本原則上，堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位;堅持立足國情，建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制;堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合;堅持統(tǒng)籌兼顧，把解決當前突出問題與完善制度體系結合起來。在總體目標上，確定建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務?？梢哉f，新醫(yī)改的頂層設計體現(xiàn)了以憲法為根本準則，在發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)方面忠實履行了維護憲法尊嚴、保證憲法實施的職責。

2 依法推進醫(yī)改的路徑選擇

按照依法治國基本方略的要求，全面認識、深刻把握和自覺運用社會主義法治建設的內在規(guī)律，以法治思維和法治方法推進醫(yī)改，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展是個重大的理論和實踐課題。

2.1 構建醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展法律體系 深化改革、促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是一項涉及面廣、任務艱巨的社會系統(tǒng)工程，首先應該制定一部統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本法(《全民健康法》或稱《醫(yī)藥衛(wèi)生法》、《健康保障法》、《健康促進法》）。黨和政府制定了不少有關發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的政策規(guī)定，發(fā)揮著很大作用，但由于這些政策規(guī)定大都是以調整當前利益關系為主，沒能上升為法律，缺乏強制性。盡快制定醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本法已經(jīng)成為大勢所趨、當務之急。

在此基礎上，政府制定和完善配套法律法規(guī)。雖然當前的醫(yī)藥衛(wèi)生單項法律不少，但在具體實踐中，仍存在法律制度不夠完備，很多法律在規(guī)定上過于寬泛，可操作性不強，法律責任弱等缺陷。制定和完善配套法律法規(guī)既是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展法律制度體系的組成部分，又是法律實施的重要保障。地方人大應根據(jù)本行政區(qū)域的具體情況和實際需要，研究制定地方性法規(guī)。實踐證明，地方性法規(guī)的實際效果及社會反響是好的，應當認真總結這方面的好做法、好經(jīng)驗，為國家立法積累經(jīng)驗，使之成為依法推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、事業(yè)發(fā)展的重要手段。

2.2 完善和加強法治政府建設 依法推進醫(yī)改，就要按照十八屆三中全會要求，切實轉變政府職能，全面推進依法行政，加快建設法治政府。

進一步簡政放權，深化行政審批制度改革，最大限度減少政府對微觀事務的管理，全面正確履行政府職能。政府要加強發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策、標準等制定和實施，加強市場活動監(jiān)管，加強各類公共服務提供。加強中央政府宏觀調控職責和能力，加強地方政府公共服務、市場監(jiān)管、社會管理、環(huán)境保護等職責。推廣政府購買服務，凡屬事務性管理服務，原則上都要引入競爭機制，通過合同、委托等方式向社會購買。

切實轉變政府職能，就是要理順政府與醫(yī)藥衛(wèi)生單位、社會經(jīng)濟組織、從業(yè)人員、參合參保人員的關系，做到有所為、有所不為。切實解決越位、缺位和錯位問題，真正把政府職能轉到宏觀調控、市場監(jiān)管、社會管理和公共服務上來，充分發(fā)揮市場機制的作用，做到凡是市場能運作的，政府不包攬;凡是醫(yī)藥衛(wèi)生單位能自主經(jīng)營的，政府不干預;凡是該社會辦理的，政府不插手;凡是能由行業(yè)協(xié)會和社會中介組織提供服務的領域，政府盡快退出，真正做到強化公共服務職能，建立健全統(tǒng)一、公開、公平、公正的現(xiàn)代公共服務體系。政府加強政務公開，向社會公開政府行政法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件、行政措施和行政執(zhí)法行為，提高政府工作的透明度，保障群眾的知情權、參與權和監(jiān)督權［3］。

全面推進依法行政，就是要求行政機關及其工作人員依照法律規(guī)定行使行政權力。在形式上，要求行政主體及其活動符合法律法規(guī)的規(guī)定，不越權，不濫用權力，不違法行政;在實質上，要求行政主體及其行政活動要符合法律法規(guī)的規(guī)定，符合法律原則、目的與法理等;在責任上，要求行政主體承擔一定的責任，體現(xiàn)權責一致原則，不斷優(yōu)化法治環(huán)境。

2.3 提高深化醫(yī)改促進發(fā)展法治化水平 醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，利益格局深刻調整，深層次矛盾集中暴露，改革的難度明顯加大，要嚴格執(zhí)法，加強對政府職能部門、醫(yī)藥衛(wèi)生單位、從業(yè)人員的嚴格監(jiān)管，加強對公權力行使的制約。

一是將權力的賦予法治化。長期以來我國一些部門、包括醫(yī)藥衛(wèi)生單位公權力授予主體不明確，政府部門職權范圍不盡明晰、自由裁量權大。政府要深化醫(yī)改促進發(fā)展必須簡政放權、依法確權，界定權力行使的邊界，壓縮權力自由裁量的空間，規(guī)范權力運行的機制，特別是要依法界定和規(guī)范政府職能權限，防止侵權、越權和濫權;實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入。

二是將權力的行使法治化。醫(yī)藥衛(wèi)生單位、從業(yè)人員在為參合參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務時，一定程度上是在行使公權力。首先政府要求將權力主體法治化。權力主體內在的法律意識和遵法自覺性在很大程度上決定著其行為的合法程度。其次，將權力的內容法治化。一個權力主體享有哪些權力應當有法律的具體規(guī)定，各種權力擁有者也必須嚴格遵守法定的權力內容作出自己的權力行為。再次，將權力的行使過程法治化。權力的行使必須依照法定的程序進行，不遵守法定的程序，權力就必然被濫用，不按照程序運作的權力極易腐敗或者為腐敗提供便利的條件。通過法定程序規(guī)范公權力執(zhí)掌者行使權力的手段、方式、過程和步驟，要求公權力執(zhí)掌者在決策時必須信息公開、透明，保證公眾參與和領導班子集體的民主參與，防止公權力尋租帶來腐敗。

三是將權力的監(jiān)督法治化。有權就必須有監(jiān)督，沒有監(jiān)督的權力是危險的權力。法律可以對權力加以限制，并且落實到國家制度設計和公權力配置上，建立對公權力和公權力行使者的制約監(jiān)督機制，有效壓縮腐敗活動可以利用的“灰色空間”。沒有監(jiān)督，再健全的法律也是一紙空文，有法必依、執(zhí)法必嚴也只能是一句空話。要建立一套健全的法律監(jiān)督體制，明確嚴格的監(jiān)督程序，組建職能健全、功能強大的監(jiān)察組織，并充分利用現(xiàn)代科技手段，對權力運行進行全程跟蹤監(jiān)督。

四是將信息公開、責任追究法治化。政府以老百姓看得懂的形式公開信息，實行“玻璃房”式操作，讓權力在陽光下運行，完善公開制度，提升政務公開的立法層級，實現(xiàn)公權力全過程的公開。打造真正的“問責制”，需要一套科學嚴密的法律制度。以法律的形式建立規(guī)范從政行為、按制度辦事、靠制度管人的有效機制，包括“問什么人的責、什么事可以問責、問責的方式有哪些、按什么程序問責、問責后怎么辦”等關鍵問題，都要進行統(tǒng)一明確的法律規(guī)范［4］。

2.4 弘揚社會主義法治精神 依法推進醫(yī)改，促進事業(yè)發(fā)展，必須在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)大力加強社會主義核心價值觀教育，培育高尚的醫(yī)德醫(yī)風，弘揚社會主義法治精神，樹立社會主義法治理念。

一是認真學習宣傳法治建設精神，努力提高各級領導干部的法治理論水平，增強其依法行政、依法管理、依法決策的自覺性。

二是嚴格執(zhí)行黨紀國法和有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)藥衛(wèi)生單位和從業(yè)人員行為，增強黨員領導干部的黨性、原則性和自律性。

三是培育優(yōu)秀的醫(yī)藥衛(wèi)生文化環(huán)境，大力培育和踐行社會主義核心價值觀，大力弘揚高尚的醫(yī)德醫(yī)風。

四是加強和改進法治宣傳教育，堅持教育和實踐相統(tǒng)一，弘揚社會主義法治精神，促進形成學法遵法守法用法的良好氛圍。

實踐證明，新醫(yī)改方向正確、路徑清晰、措施有力，尤其是在基層取得明顯成效，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到改善，看病難、看病貴問題有所緩解，促進經(jīng)濟社會發(fā)展的作用越來越重要。

［1］胡錦濤.堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進 為全面建成小康社會而奮斗［R］.黨的十八大報告，2012-11-08.

［2］趙 鵬.醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，化來什么?［N］.人民日報，2014-04-24.

［3］王水平.科技創(chuàng)新:醫(yī)療改革的關鍵［N］.光明日報，2014-06-15.

［4］鄧湘琳，李俊梅.醫(yī)療改革中行政指導相關問題研究［J］.行政與法，2014，31(4）:92-98.