李 躍，胡晉太，劉靜梅

(川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，四川綿陽(yáng) 621000）

急性腸套疊是嬰幼兒最常見(jiàn)的急腹癥之一，起病急，進(jìn)展快，延誤診治可出現(xiàn)腸壞死甚至死亡。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在2010年12月～2013年12月期間共收治小兒腸套疊88例，治療效果好，現(xiàn)將其診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 88例中，男72例，女16例，男女比例為4.5∶1;年齡1～6歲，平均(1.7 ±0.4）歲，其中＜1歲46例，1～2歲30例，2～5歲12例。病程2～72 h，其中＜24 h 46例，24～48 h 35例，48～72 h 7例。誘發(fā)因素:季節(jié)變換發(fā)病54例(61.4%），發(fā)病前有腹瀉病史者33例(37.5%），改變飲食發(fā)病者 16例(18.2%），進(jìn)冷飲或暴飲各 26例(29.5%），無(wú)明顯誘因者15例(17%）。本組88例中59例有腸套疊的三大典型癥狀(陣發(fā)性的腹痛或陣發(fā)性的哭鬧、嘔吐、便血）。

1.2 方法 88例患兒均確診為急性腸套疊，先行空氣灌腸復(fù)位，具體方法是經(jīng)肛門(mén)插入Folty管，氣囊充氣約20 mL h后即可阻塞肛門(mén)，連接腸套疊整復(fù)機(jī)并緩慢注入空氣，透視下發(fā)現(xiàn)腹部軟組織塊狀陰影即明確診斷，此時(shí)逐漸加大氣壓，至8～12 kPa之間即可復(fù)位，必要時(shí)可輔助手法按摩和肌注山莨菪堿5～10 mg，但壓力不超過(guò)15 kPa。當(dāng)復(fù)位成功，可見(jiàn)套入部塊影逐漸退縮變小直至消失，此時(shí)患兒安靜，無(wú)哭鬧、嘔吐，腹部平軟觸摸不到包塊，肛管順利排出積氣和糞便;亦可口服1 g活性炭，若6～8 h排出黑色便，且12～24 h血便消失，證明已達(dá)到套疊完全整復(fù)目的［1］。當(dāng)復(fù)位失敗或者在復(fù)位過(guò)程中出現(xiàn)了腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下再改行手術(shù)治療，手術(shù)多為在全麻下行剖腹探查術(shù)，手術(shù)探查套疊部位、范圍及程度，據(jù)此再來(lái)決定具體方式。

1.3 結(jié)果 其中72例行空氣灌腸復(fù)位成功，10例患兒采用腸固定術(shù)治療，6例采用腸切除腸吻合，術(shù)中探查見(jiàn):回結(jié)型腸套疊9例，回盲型腸套疊3例，小腸型腸套疊2例，結(jié)腸型腸套疊2例，術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)腸套疊1例，遲發(fā)性小腸壞死1例，腸瘺1例，經(jīng)積極治療后無(wú)1例死亡。

2 討論

一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)稱為腸套疊，是嬰兒常見(jiàn)的急性腸梗阻，2歲以下約占80%，少數(shù)發(fā)生于成年人［2］。小兒腸套疊病因尚不明確，但多為原發(fā)性，僅5%為繼發(fā)性。嬰幼兒回盲部尚未固定，游離度過(guò)大是原發(fā)性腸套疊的易發(fā)因素。近來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道與病毒感染有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制為腸蠕動(dòng)失調(diào)，腸肌痙攣，近端腸管套入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)，最終套入腸管缺血壞死并出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡，此病須早期發(fā)現(xiàn)和治療。早期診斷是減輕患兒痛苦，降低腸套疊死亡率的關(guān)鍵。目前認(rèn)為，X線檢查和結(jié)腸空氣造影是診斷腸套疊的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。超聲檢查具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、重復(fù)性好等特點(diǎn)，且有典型的“同心圓”征和“套管”征二維超聲表現(xiàn)，易確診［4］。

空氣灌腸療法是治療腸套疊的非手術(shù)療法，簡(jiǎn)便且有一定效果，復(fù)位率可達(dá)90%以上［5］。一般而言，發(fā)病24 h內(nèi)是空氣灌腸復(fù)位治療的最佳時(shí)期。如果發(fā)病時(shí)間在24～48 h之間，如患兒一般情況好，無(wú)腸壞死和腹膜炎等表現(xiàn)則可以適當(dāng)放寬指征?？諝夤嗄c是急性小兒腸套疊首選療法，選擇適當(dāng)?shù)膲毫?，結(jié)合一定的手法，可以使大部分患兒康復(fù)，免除患兒手術(shù)治療的痛苦，對(duì)于小兒腸套疊診斷和治療有著十分重要的意義。復(fù)位成功后應(yīng)囑患兒禁食，必要時(shí)還需給予補(bǔ)液，同時(shí)密切觀察病情，謹(jǐn)防其復(fù)發(fā)。

凡復(fù)位失敗的腸套疊或者空氣灌腸治療過(guò)程中出現(xiàn)腸穿孔等并發(fā)癥都應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)探查套疊部位、范圍及程度，據(jù)此來(lái)決定手術(shù)方式。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸套疊部位后，可輕柔反復(fù)地由腸套疊遠(yuǎn)端向近端擠壓推出，切忌牽拉套疊腸管以免撕裂。術(shù)中尤其要注意復(fù)位后腸活力的判斷?？刹捎脺佧}水紗布熱敷，系膜血管周?chē)?.25%普魯卡因或利多卡因封閉、系膜靜脈注射10%氯化鈉數(shù)毫升后再觀察。如果腸管色澤鮮紅、系膜動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、腸壁蠕動(dòng)波存在，多可以判斷腸管活力良好。對(duì)壞死腸管應(yīng)予以切除，并行腸吻合，吻合口最好距回盲瓣至少8～10 cm以上，否則吻合時(shí)易損傷回腸動(dòng)脈終末支及伴行神經(jīng)，導(dǎo)致該段腸管蠕動(dòng)不良，易出現(xiàn)吻合口漏或者遲發(fā)性壞死等并發(fā)癥。本組手術(shù)就因此1例發(fā)生遲發(fā)性小腸壞死，1例發(fā)生吻合口漏，而行二次手術(shù)，教訓(xùn)可謂深刻。

總之，準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療是治療本病的關(guān)鍵，空氣灌腸復(fù)位確為最簡(jiǎn)便有效的復(fù)位方法，如無(wú)效者可及時(shí)手術(shù)去除病因。

［1］陸詩(shī)長(zhǎng)，宗玉平.輪狀病毒性腸炎并發(fā)急性腸套疊的早期診斷與治療.臨床兒科雜志，2000，18(5）:313-314.

［2］王深明.普通外科疾病臨床診斷與治療方案［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012，414.

［3］劉先苞.小兒腸套疊317例病因分析及早期診斷［J］.包頭醫(yī)學(xué)雜志，2007，27(1）:3.

［4］索曉華.超聲檢查對(duì)小兒腸套疊的臨床診斷價(jià)值探討［J］臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2013，22(3）:186-187.

［5］莫崖冰，郭細(xì)軍，王志強(qiáng)，等.急性腸套疊空氣灌腸復(fù)位治療體會(huì)［J］.臨床小兒外科雜志，2004，3(4）:291-292.