孫振，王東美

（曹縣人民醫(yī)院，山東曹縣274400）

腹腔鏡下腎上腺占位性病變切除術(shù)32例

孫振，王東美

（曹縣人民醫(yī)院，山東曹縣274400）

腫瘤；腎上腺；腎上腺腫病/外科手術(shù)；腹腔鏡/治療應(yīng)用

腎上腺占位性病變過去均為開腹切除。對人體破壞性較大，近年來腹腔鏡的引進應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果，減輕了患者的痛苦，降低了破壞程度。為此，我們采用腹腔鏡治療腎上腺占位性病變，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料腎上腺占位性患者32例，其中男性19例，女性13例，年齡18～61歲，平均37.8歲，以高血壓病就診的22例，體檢發(fā)現(xiàn)的10例，根據(jù)患者的臨床癥狀，實驗室檢查及CT與B超檢查，并經(jīng)病理證實，原發(fā)性醛固酮增多癥13例，腎上腺結(jié)節(jié)樣增生患者7例，Cushing綜合征3例，嗜鉻細胞瘤3例，無功能腎上腺皮質(zhì)腺瘤4例。腫瘤直徑約1.1～6.5 cm(平均2.8 cm)。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前給予患者充分評估，并予以降壓，利尿，補鉀，擴容，控制心率等準備。手術(shù)方式：所有手術(shù)均是經(jīng)腹腔入路腹腔鏡同側(cè)腎上腺全切術(shù)，手術(shù)時間為40～190 min，平均95 min。腹腔鏡左側(cè)腎上腺切除術(shù)：全麻后，患者取右側(cè)臥位，腰部抬高，將手術(shù)臺折曲以便使腎上腺與腎臟與周圍組織分離。在左腋前線與肋緣下交點下方兩橫指出做一長約1cm橫切口，緩慢置入氣腹針進入腹腔，連接上氣腹機，當(dāng)腹腔壓力達150 mmHg后，在鎖骨中線水平的臍前緣插入一10 cm trocar鉗,放入30度的成角腹腔鏡。另一10 mm trocar鉗在直視下由置入氣腹針的切口置入腹腔，同時在腋后線與臍上方1cm水平置入一5 mm trocar鉗。使用腹腔鏡剪刀剪開結(jié)腸脾曲部分的Toldtis白線，從此打開在結(jié)腸與側(cè)腹壁之間的腹膜后間隙。游離位于膈附近脾的后外側(cè)附件后顯露左腎上極，在腎的內(nèi)上方找腎上腺，打開進入蓋氏筋膜后，腎上腺的上部分首先被顯露，游離從腎上腺內(nèi)測開始，最后游離下極，可避免導(dǎo)致上極回縮和不必要的出血，腺體上極游離后用鈦夾結(jié)扎下方的膈動脈分支，左腎上線中央靜脈便能在直視下分離，用2個Hom-lock夾夾閉。最后腎上腺的下部分被游離，腎上腺已經(jīng)切除。通過沖洗并噴膠以達到止血目的。從中間套針放入小標(biāo)本袋，在直視下將腎上腺取出。放或者不放硅膠引流管視情況而定，在套針推出腹腔之前，氣腹壓力降至5 mmHg時，尋找手術(shù)部位的出血點，最后拔出套管，關(guān)閉切口。腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除術(shù)：使用氣腹針建立氣腹以后，肝臟周圍充滿氣體，腹部膨隆呈鼓狀。一個10 mm trocar鉗，從腋前線穿入以放置腹腔鏡。其余的套管同左腎上腺切除，同時可增加一個trocar鉗從腹部中線進入以牽引肝臟。將肝臟拉向頭側(cè)，沿肝臟邊緣切開后腹膜，向Toldt線切至下腔靜脈。如果側(cè)向切開足夠大的話，不需要過多游離結(jié)腸肝區(qū)。肝臟上極與腎臟脂肪囊充分游離后，可暴露腎上腺及緊貼的下腔靜脈。游離自右腎上腺前上方開始。小的血管可以通過Hom-lock夾及超聲刀全切斷，此區(qū)的精確解剖可以防止下腔靜脈側(cè)方分支以及腎上腺體部滲血。確認腎上腺中央靜脈后，將其游離解并放置兩枚Homlock夾，然后切斷。最后游離腎上腺下極，切除后置入標(biāo)本袋取出，其余同左側(cè)。

1.3 術(shù)后注意事項在康復(fù)室可以拔除胃管和導(dǎo)尿管，如果患者能耐受，自手術(shù)那天開始補液。術(shù)后24 h內(nèi)給予廣譜抗菌藥連續(xù)應(yīng)用3～5天，如果需要可以口服鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)給予最小劑量，止痛藥劑量提高將會增加術(shù)后并發(fā)癥，病人應(yīng)該被告知術(shù)后可能會出現(xiàn)暫時性的一側(cè)或雙側(cè)肩關(guān)節(jié)痛，由于建立氣腹CO2對膈肌的刺激所引起的，通常在術(shù)后24～48 h之內(nèi)自行緩解，某些腎上腺疾病手術(shù)需要從術(shù)后補充激素，并維持治療一段時間。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為40～190 min，平均95 min。有3例患者給予了術(shù)中輸血，1例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓較低，達50/30 mmHg左右，并持續(xù)了48 h，經(jīng)輸血800 mL，連續(xù)兩天應(yīng)用氫化可的松注射液150 mg，患者血壓逐漸上升，并于48 h后趨于平穩(wěn)。術(shù)后腎上腺周圍引流管1～4 d拔出，術(shù)后住院4～8 d。術(shù)后訪視6～12個月不復(fù)發(fā)。在32例高血壓就診患者中，除2例續(xù)繼續(xù)服用降壓藥外，其余血壓均基本降壓正常，13例患者術(shù)后應(yīng)用止痛劑。所有患者術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的腎上腺開放手術(shù)切口長，位置高，手術(shù)視野難以暴露，易損傷胸膜，并發(fā)癥多。而腹腔鏡手術(shù)具有損傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點。

研究表明，腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)是有效安全的，隨著泌尿外科醫(yī)生對腹腔鏡技術(shù)的不斷積累經(jīng)驗，手術(shù)時間時開始和開放手術(shù)接近。近來，最近的文獻發(fā)現(xiàn)，多數(shù)報道轉(zhuǎn)為開放手術(shù)都是早期進行手術(shù)，大多數(shù)學(xué)者在20例腹腔鏡手術(shù)后，不會在術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

通過對開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)作了回顧性比較，筆者認為目前腹腔鏡手術(shù)時間已經(jīng)接近于或少于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)失血量少于開放手術(shù)，平均止痛藥用量，住院時間及恢復(fù)時間明顯小于開放手術(shù)，目前尚沒有腎上腺腫瘤套針穿刺口轉(zhuǎn)移報道。

雖然腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為治療腎上腺疾病的首選，但必須要有充分的術(shù)前準備，特別是對嗜鉻細胞瘤患者，筆者認為術(shù)前準備要10～14 d，充分擴容，降壓，控制心率，術(shù)中進行中心靜脈壓和肺動脈壓監(jiān)測。在實踐中，筆者認為要注意以下幾點：1）腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為小腎上腺良性腫瘤治療的金標(biāo)準（小于6 cm）,對于直徑大于6 cm的惡性高度的腫瘤目前處理仍有爭議，要視術(shù)者腹腔鏡技術(shù)的經(jīng)驗而定。2）對于過于肥胖的患者，術(shù)中出血及手術(shù)時間要延長，手術(shù)時應(yīng)注意勿損傷腸管及肝脾。3）對于嗜鉻細胞瘤和潛在的惡性腫瘤，盡早切斷腎上腺靜脈是非常有必要的。4）尋找腎上腺時，對腎上極應(yīng)充分游離、暴露，使腎上腺區(qū)域有良好的操作空間，在切開的腎筋膜與脂肪囊之間的膈頂下區(qū)域找一個疏松的剝離層面，由此向下沿腎的內(nèi)上方游離可以輕松暴露腎上腺內(nèi)側(cè)面。腹腔鏡技術(shù)被應(yīng)用于外科治療腎上腺疾病領(lǐng)域，被證明是安全有效的，應(yīng)該成為治療腎上腺疾病的首選。

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R736.6

A

1008-4118（2014）01-0034-02

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10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.19