謝家濱

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518105）

·短篇報(bào)道·

妊娠合并卵巢黃體囊腫并一側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂一例

謝家濱

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518105）

妊娠；卵巢囊腫；輸卵管；破裂

1.2 腹痛查因處理入院后復(fù)查B超：子宮形態(tài)失常，考慮縱膈子宮可能，右側(cè)卵巢內(nèi)混合性團(tuán)(42 mm×22 mm)，性質(zhì)待定，考慮畸胎瘤？其他？左側(cè)宮腔中期妊娠，單胎，胎兒存活，約14+周，胎盤(pán)0度，羊水量正常范圍?；颊咭颉案雇床橐颍河覀?cè)卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)？”于2013年1月20日19時(shí)40分至21時(shí)40分在腰硬麻腹腔鏡下行右側(cè)輸卵管切除+右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：盆腔積暗紅色血50 ml，子宮形狀不規(guī)則，其宮底中央見(jiàn)一縱行條索狀分隔帶，左側(cè)宮腔增大如孕3+個(gè)月大小，表面光滑，右側(cè)宮腔正常大小，右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)一圈，松開(kāi)，右輸卵管壺腹部膨脹、增粗約5 cm×4 cm×3 cm大小，呈紫藍(lán)色，表面見(jiàn)一約1 cm大小的破口，與右側(cè)腹前壁粘連，分離后其表面可見(jiàn)機(jī)化的組織附著，無(wú)活動(dòng)性出血。右側(cè)卵巢稍增大，約6 cm×5 cm×5 cm大小，色灰白，外觀未見(jiàn)明顯包塊突起，左側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢大小外觀正常。術(shù)中切除組織經(jīng)患者家屬過(guò)目后送病檢，術(shù)后病理結(jié)果回復(fù)：(右卵巢)送檢組織為卵巢組織及黃體組織，(右輸卵管)送檢碎組織一堆，其內(nèi)見(jiàn)輸卵管、血凝塊及絨毛，結(jié)合臨床符合異位妊娠。出院診斷：(1)右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂；(2)右側(cè)卵巢黃體囊腫；(3)中期妊娠；(4)輕度貧血?；颊咝g(shù)后第5天治愈出院。

2 討論

本例患者發(fā)生了右側(cè)輸卵管妊娠破裂，同時(shí)宮內(nèi)妊娠正常。當(dāng)右側(cè)輸卵管未破裂時(shí)，患者為雙卵雙胎，這種病例是罕見(jiàn)的。該病例為我院首次遇到的1例患者，被誤診為右側(cè)卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)及時(shí)處理，通過(guò)術(shù)中診斷及病理檢查，糾正了診斷并處理得當(dāng)，使患者脫離危險(xiǎn)，治愈出院。

2.1 宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠并存有資料[1]分析構(gòu)成宮內(nèi)妊娠、宮外妊娠并存的可能原因。第一，雙側(cè)的卵巢均有一卵細(xì)胞成熟并受精形成受精卵(孕卵)，一側(cè)能夠進(jìn)行正常的宮腔內(nèi)著床，而一側(cè)輸卵管可能存在通而不暢的情況，使另一受精卵發(fā)生了輸卵管停留，當(dāng)具備著床能力時(shí)，發(fā)生輸卵管妊娠。第二，一種情況為一側(cè)卵巢內(nèi)存在同時(shí)成熟了的兩個(gè)卵細(xì)胞，而這兩個(gè)卵細(xì)胞同時(shí)發(fā)生受孕。其中一個(gè)受精卵經(jīng)過(guò)正常的路線(xiàn)，經(jīng)過(guò)輸卵管進(jìn)入子宮內(nèi)，并完成著床實(shí)現(xiàn)正常宮內(nèi)孕；而另一個(gè)受精卵可能發(fā)生游出輸卵管而進(jìn)入腹腔，后又經(jīng)過(guò)腹腔達(dá)到了對(duì)側(cè)的輸卵管。分析認(rèn)為，經(jīng)過(guò)這么一段時(shí)間后，受精卵到達(dá)對(duì)側(cè)輸卵管時(shí)，就已經(jīng)具備了著床的能力了，易形成輸卵管妊娠。另外一種情況是，雙側(cè)輸卵管均產(chǎn)生一個(gè)卵細(xì)胞，均成熟并形成受精卵，也可以發(fā)生上述情況。第三，還可能發(fā)生重疊受孕的情況，即一個(gè)受精卵發(fā)生正常宮腔著床的一段時(shí)間后，又有相繼成熟的卵細(xì)胞形成受精卵后，在輸卵管部位發(fā)生著床。本例患者右輸卵管壺腹部膨脹、增粗約5 cm×4 cm×3 cm大小。

2.2 卵巢囊腫卵巢囊腫的發(fā)病率近年來(lái)有增高趨勢(shì)，也是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的疾病之一。40歲以下患者以良性為主，隨著年齡的增長(zhǎng)，惡性的卵巢囊腫的發(fā)生率逐步增高[2]。但有幼女、青春期少女患卵巢腫瘤的報(bào)道[3]。研究發(fā)現(xiàn)由于育齡的推后，妊娠合并卵巢囊腫的發(fā)病率逐年遞增。妊娠合并卵巢腫瘤應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，避免發(fā)生病理妊娠，使母嬰安全。本例患者伴隨妊娠期子宮的逐漸增大和位置的變化，發(fā)生了右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)一圈，由于血流受阻，其顏色呈紫藍(lán)色，易發(fā)生破裂及腹腔粘連。超聲檢查除了要監(jiān)測(cè)囊腫的大小形態(tài)，值得注意和借鑒的是要評(píng)估其血流阻力指數(shù)、聲像學(xué)變化等[4]。

2.3 輸卵管妊娠破裂與腹腔炎癥的鑒別診斷以本患者為例，輸卵管妊娠等異位妊娠具有破裂后內(nèi)出血的實(shí)際，應(yīng)該與闌尾炎進(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)患者會(huì)有口渴與乏力的表述。體格檢查會(huì)有貧血貌，出血多的患者還會(huì)出現(xiàn)收縮壓低、脈搏快、血紅蛋白低等情況。闌尾炎是不會(huì)出現(xiàn)前述出血的臨床癥狀。腹痛的部位及性質(zhì)也是重要的鑒別方法：異位妊娠尤其是伴有破裂的疼痛，由于破裂部位反復(fù)出血，陣發(fā)加劇，患者多表現(xiàn)為“撕裂樣”疼痛。查體可見(jiàn)血性腹膜炎特征，因?yàn)檠捍碳げ蝗缁瘜W(xué)和生物因素劇烈，患者表現(xiàn)為壓痛、反跳痛，而肌緊張輕微或沒(méi)有，與感染性腹膜炎的劇烈程度有明顯差異。此外，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)也是鑒別診斷的重要依據(jù)。輸卵管妊娠，一般體溫正?；蛏愿?，白細(xì)胞數(shù)也略高于正常，而闌尾炎，則體溫一般會(huì)在38℃以上，其白細(xì)胞總數(shù)也明顯增高。B超檢查，如輸卵管妊娠破裂出血可見(jiàn)盆腔積液。而闌尾炎癥改變明顯時(shí)，顯示蚯蚓狀或手指狀低回聲區(qū)，此外還有尿妊娠試驗(yàn)等。

妊娠合并卵巢黃體囊腫并一側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂的病例十分罕見(jiàn)。通過(guò)本例，應(yīng)注意異位妊娠的臨床表現(xiàn)與鑒別診斷。通過(guò)及時(shí)腹痛查因處理，明確診斷，及時(shí)處理。本例通過(guò)腰硬麻腹腔鏡下行右側(cè)輸卵管切除+右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，患者治愈出院。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)(五年制)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:282.

[2]王洪波,劉清娥,王莉英.妊娠合并卵巢囊腫54例臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,38(6):511-512.

[3]李麗偉.妊娠合并卵巢囊腫23例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012,9(36):138-140.

[4]張碧云,王蓓,胡炳真.妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)手術(shù)治療18例臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(4):451-452.

R714.2

D

1003—6350（2014）03—0456—02

1 臨床資料

謝家濱。E-mail：sgxiejiabin@163.com

2013-08-15)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0177

近年來(lái)，隨著孕齡的往后推遲，女性患卵巢黃體囊腫的人數(shù)也呈逐漸上升的趨勢(shì)，并且隨著年齡的增加，女性患惡性卵巢囊腫的概率也在逐漸增加，及早的發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)于妊娠女性的健康具有重要的意義。妊娠女性輸卵管壺腹部妊娠破裂主要是由于受精卵沒(méi)有在子宮內(nèi)進(jìn)行著床，而是在輸卵管內(nèi)進(jìn)一步異位發(fā)育導(dǎo)致妊娠女性輸卵管壺腹部妊娠破裂。本文就1例妊娠合并卵巢黃體囊腫并一側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂患者的病狀進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.1 發(fā)病與檢查患者31歲，因“停經(jīng)3個(gè)月余，下腹痛7 d”于2013年1月20日11：50步行入院。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)日期(LMP)：2012年10月11日，停經(jīng)40 d時(shí)首次自測(cè)尿HCG陽(yáng)性。7 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，為持續(xù)性，無(wú)向他處放射，無(wú)伴腰痛，伴肛門(mén)墜脹感，無(wú)伴陰道流血，腹痛癥狀仍持續(xù)。2008年曾于我院行剖宮產(chǎn)，2011年患者因“畸胎瘤”在我院行腹腔鏡手術(shù)。2013年1月18日B超：宮內(nèi)妊娠，單活胎，約14+周，胎盤(pán)0度，羊水量正常范圍，子宮右側(cè)異?；芈晥F(tuán)塊，性質(zhì)待查；炎性包塊，闌尾B超：右下腹低回聲團(tuán)，右側(cè)卵巢。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)7.15×109/L，血紅蛋白(Hb)89.7 g/L，尿常規(guī)正常。診斷：(1)腹痛查因；盆腔炎性疾??？(2)中期妊娠；(3)輕度貧血。