張朝貴，張春林，王良兵

(宜賓市第二人民醫(yī)院ICU，四川宜賓 644000)

·短篇報(bào)道·

截癱患者非典型應(yīng)激性潰瘍大出血一例

張朝貴，張春林，王良兵

(宜賓市第二人民醫(yī)院ICU，四川宜賓 644000)

截癱；非典型；應(yīng)激性潰瘍；大出血

危重患者易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，部分患者會并發(fā)大出血，出現(xiàn)大出血后一般會有明顯的臨床表現(xiàn)，如胃管有血、柏油樣便、嘔血、貧血等。非典型（無明顯臨床表現(xiàn)）的潰瘍大出血罕見，我院于2012年8月收治1例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者，男，55歲，因“外傷致上胸部以下感覺運(yùn)動障礙3+h”2012年8月14日入院。入院時(shí)患者神清語弱，精神差，頸部壓痛，頸活動障礙，雙上肢感覺減退，肌張力低下，肌力2～3級，能自主活動，雙側(cè)胸部乳頭平面以下感覺運(yùn)動障礙，雙下肢感覺、運(yùn)動、反射消失。CT示顱內(nèi)未見確切異常，C6雙側(cè)下關(guān)節(jié)突、C7雙側(cè)上關(guān)節(jié)突骨折，T6骨折，肺氣腫，縱膈挫傷待排，肺挫傷。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2012年8月22日在全麻下行經(jīng)頸后路單側(cè)椎板切開椎管擴(kuò)容減壓椎管成形、頸6、7自體植骨融合術(shù)，術(shù)畢回骨科進(jìn)行相應(yīng)治療，一般情況較好，術(shù)后當(dāng)日開始進(jìn)食?；颊哂?012年8月28日下午突然出現(xiàn)心跳減慢，血壓測不出，經(jīng)心肺復(fù)蘇等搶救后患者神志恢復(fù)，但血壓及SpO2不能維持，隨后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。入ICU時(shí)體溫(T) 36.5℃，脈搏(P)88次/min，呼吸(R)23次/min，血壓(BP)111/75 mmHg(多巴胺維持，1 mmHg=0.133 kPa)，已行氣管插管，球囊輔助呼吸，SpO288%，重度貧血貌，患者神志清楚，精神極差；行安置胃管，胃管未見咖啡色胃液或血性胃液引流出；腹軟不脹、無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音未聞及。入ICU后予以完善檢查，血紅蛋白：41.0 g/L(手術(shù)前血紅蛋白正常)，當(dāng)時(shí)手術(shù)切口無明顯出血，胸腹部B超未見明顯積液，請胃腸外科急會診，因胃管、大便未見消化道出血癥狀，腹較軟，故未考慮消化道出血，因此予以輸血對癥支持等處理，經(jīng)積極處理后，病情好轉(zhuǎn)?；颊邚?012年9月4日開始多次解柏油樣大便，血色素進(jìn)行性下降，考慮上消化道出血，予以相應(yīng)處理后，病情得到控制。于2012年9月11日行床旁胃鏡檢查提示：(1)胃角潰瘍A1期（活動期）；(2）胃竇潰瘍A1期(活動期)伴出血IIa；(3）十二指腸球部潰瘍A1期(活動期)。明確診斷為嚴(yán)重外傷及手術(shù)致應(yīng)激性潰瘍伴出血。經(jīng)給予輸血(共輸注懸浮紅細(xì)胞45.5 U，血漿4 700 ml)、磷酸鋁凝膠保護(hù)胃腸黏膜、洛賽克制酸等治療后消化道出血逐漸停止。

2 討論

應(yīng)激性潰瘍泛指休克、創(chuàng)傷、手術(shù)后和嚴(yán)重全身性感染時(shí)發(fā)生的急性胃炎，多伴有出血癥狀，是最具有外科意義的一種急性胃黏膜病變[1-2]。該病的發(fā)病率近年來有增高的趨勢，主要原因是由于重癥監(jiān)護(hù)的加強(qiáng)，生命器官的有效支持，以及抗感染藥物的更新，使不少病人免于死亡，從而增加了發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的機(jī)會。該患者無消化道潰瘍、腫瘤、肝膽等疾病史，入院后(包括在ICU 7 d)共21 d，一直未見腹痛、腹脹、惡心等消化系統(tǒng)癥狀，在ICU安置胃管未見咖啡色或血性胃液引出（胃鏡證實(shí)胃管在胃內(nèi)），未見嘔血及黑便，主要的表現(xiàn)為貧血及休克?；颊呦莱鲅R床表現(xiàn)隱匿，無典型癥狀和體征，早期診斷困難（患者出現(xiàn)貧血和休克至診斷為消化道出血共歷時(shí)7 d），不利于及時(shí)治療。究其原因，我們認(rèn)為：患者系頸髓損傷致高位截癱，植物神經(jīng)功能紊亂、腸蠕動緩慢，排出血便時(shí)間較平時(shí)長，致發(fā)現(xiàn)消化道出血時(shí)間晚；但難于解釋的是，既然有應(yīng)激性胃潰瘍大出血，胃管在胃內(nèi)，為何未引流出血性液？可能的解釋是，由于迷走神經(jīng)是正常的，上消化道的蠕動較快，及時(shí)將血排入下消化道，而結(jié)腸左曲以下的消化道蠕動基本消失，血便排出緩慢。因此對于重癥患者，出現(xiàn)血色素明顯下降且無明確原因時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)激性潰瘍的可能性，可在內(nèi)科治療的同時(shí)行胃鏡檢查以早期明確診斷。

應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防重于治療[3]。(1)全身性措施：包括去除應(yīng)激因素，預(yù)防性應(yīng)用制酸劑和控制感染，糾正貧血、供氧不足，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，及早給予營養(yǎng)支持等措施。(2)局部性措施：包括胃腸減壓、胃管內(nèi)注入硫糖鋁、鋁碳酸鎂(達(dá)喜)、磷酸鋁凝膠等保護(hù)胃十二指腸黏膜。

對于應(yīng)激性潰瘍早期診斷非常重要，此類重癥患者由于臨床癥狀不型，務(wù)必提高警惕。

[1]王再新.老年人腹部急診術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)病機(jī)制探討[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，,2013，,24(2)：:190-191

[2]趙一富.腹部手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍大出血12例診治體會[J].云南醫(yī)藥,2006,27(5):468-469

[3]闞成雙,袁志,李鵬斌,等.骨折與骨折術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍死亡3例臨床分析暨文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2011,15 (2):135-138

R605.97

D

1003—6350（2014）03—0455—02

2013-07-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0176

張朝貴。E-mail：zcg125003@163.com