王志明，王洪生，王立忠，曹藏柱，劉少朋，季曉軍

(中國(guó)人民解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北張家口 075000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

慢性硬膜下血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)后并發(fā)癥原因分析及防治

王志明，王洪生，王立忠，曹藏柱，劉少朋，季曉軍

(中國(guó)人民解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北張家口 075000)

目的分析慢性硬膜下血腫患者行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后常見并發(fā)癥的原因并提出防治措施。方法回顧分析2009年3月至2012年12月收治的89例采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的慢性硬膜下血腫患者的臨床資料。結(jié)果發(fā)生并發(fā)癥15例，占同期的16.8%，其中術(shù)后2～3周血腫復(fù)發(fā)7例；顱內(nèi)積氣4例；硬膜外血腫1例；腦挫裂傷2例；腦內(nèi)血腫(76歲高齡)1例。本組除1例高齡患者術(shù)后發(fā)生腦內(nèi)血腫家屬放棄手術(shù)治療外，其余患者經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈出院；無一例出現(xiàn)顱內(nèi)感染。結(jié)論微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者，只要選好適應(yīng)證、定位準(zhǔn)確、控制好針在血腫腔的長(zhǎng)度(中青年)、徹底引流血腫、嚴(yán)格無菌操作，能最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

慢性硬膜下血腫；微創(chuàng)穿刺術(shù)；并發(fā)癥；防治

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科常見疾病，以50歲以上患者多見，鉆孔引流術(shù)被公認(rèn)為首選的方法，近幾年采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療此類患者，也得到同道們的認(rèn)可，與前者相比，因其具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、操作簡(jiǎn)單、術(shù)程短、只需局麻、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，有逐漸取代前者的趨勢(shì)[1]。我們將2009年3月至2012年12月收治的89例采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的此類患者的臨床資料進(jìn)行回顧總結(jié)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥15例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，探討其發(fā)生原因并提出防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料89例患者中男性56例，女性33例，年齡22～85歲，平均61.5歲；有明確頭部外傷史46例，占51.7%；均行頭顱CT檢查。血腫顯示：低密度42例，等密度30例，高低混雜密度17例；血腫部位：大多位于額顳頂部，少數(shù)延及枕部，其中雙側(cè)血腫12例，單側(cè)77例；血腫量40～180 ml，平均(80±10)ml；受傷至入院時(shí)間：＜30 d 14例，30～60 d 46例，＞60 d 29例。

1.2 手術(shù)方式本組患者均采用微創(chuàng)穿刺治療，局部麻醉，在科室治療室內(nèi)完成，要求術(shù)前1 h紫外線消毒治療室，采用YL-1型(北京萬特福公司生產(chǎn))或YZB型(上海三友醫(yī)療器械有限公司)一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，規(guī)格2.0 cm或2.5 cm。根據(jù)術(shù)前CT定位，選擇血腫最厚層為最佳穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局麻，用專用電鉆將血腫穿刺針快速穿透顱骨、硬膜進(jìn)入血腫腔；連接側(cè)管，根據(jù)術(shù)前血腫的多少，先緩慢放出20～50 ml血腫液后夾閉(切記對(duì)于中青年患者，根據(jù)穿刺針的長(zhǎng)度，適當(dāng)拔出少許，以免穿刺針過深，腦組織膨脹過快，刺傷腦組織發(fā)生腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫或癲癇發(fā)生，接通無菌引流袋，包扎傷口后送回病房。將引流袋的位置調(diào)整到高出穿刺針5～8 cm為宜，以免位置過低、引流速度過快造成患者不適或出現(xiàn)其他意外，然后打開夾閉，任其自然持續(xù)引流。術(shù)后第一天不論引流血腫液多少，均復(fù)查CT，了解血腫清除的情況與針的位置，如果術(shù)后引流管中血凝塊較多，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫引流不徹底，就于血腫腔內(nèi)注入用0.9%氯化鈉溶液2～5 ml稀釋的尿激酶3萬單位，夾閉引流管2～4 h后開放引流，每日1～2次。根據(jù)復(fù)查CT顯示：血腫腔基本閉合且引流液呈淡黃色、引流量顯著變少(＜10 ml/d)，則拔除微創(chuàng)針，頭皮創(chuàng)口縫合1針。

2 結(jié)果

本組患者除1例高齡患者術(shù)后發(fā)生腦內(nèi)血腫家屬放棄治療外，其余患者經(jīng)治療后均痊愈出院，無一例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，術(shù)后留置針1～5 d，平均3 d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥15例，其中術(shù)后2～3周血腫復(fù)發(fā)7例(術(shù)前混雜密度3例、高齡伴腦萎縮嚴(yán)重患者2例、因穿刺位置不佳而遺留少量血腫的中青年患者1例、6例再次穿刺后痊愈出院、1例合并同側(cè)顳窩先天性蛛網(wǎng)膜囊腫，開顱行血腫清除與蛛網(wǎng)膜囊腫切除后痊愈出院)；術(shù)后顱內(nèi)積氣4例，均為應(yīng)用尿激酶的患者，經(jīng)保守治療痊愈；術(shù)后硬膜外血腫1例，翻骨瓣開顱清除血腫后痊愈；術(shù)后腦挫裂傷2例，均為中青年患者，經(jīng)保守治療痊愈；腦內(nèi)血腫1例，為76歲高齡患者，建議開顱手術(shù)清除血腫，家屬放棄治療出院。所有患者住院6～21 d(開顱手術(shù)患者21 d)，平均8 d。

3 討論

目前治療CSDH的方法主要有開顱血腫清除術(shù)、鉆孔沖洗引流術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。開顱血腫清除術(shù)多用于有分隔的混雜密度或術(shù)后引流不暢的患者，由于需要全麻、創(chuàng)傷也大、并發(fā)癥多，一般不作為首選。近幾年，與鉆孔引流相比，微創(chuàng)穿刺技術(shù)因其明顯優(yōu)點(diǎn)，逐漸被推廣應(yīng)用。我們經(jīng)過近幾年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為此法確實(shí)適用于各種年齡的CSDH患者，但術(shù)后也存在一些的并發(fā)癥，對(duì)其成因進(jìn)行分析，并提出防治措施，供同道們借鑒。

3.1 血腫復(fù)發(fā)造成此類患者術(shù)后復(fù)發(fā)與以下因素有關(guān)[2-4]：①術(shù)前血腫呈混雜密度，術(shù)后對(duì)血腫腔內(nèi)纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)物引流不徹底；②患者年齡大、腦萎縮嚴(yán)重，和(或)血腫形成時(shí)間長(zhǎng)、包膜過厚，引流后腦組織彈性差、膨脹不佳、留有死腔；③有凝血機(jī)制障礙者術(shù)后易復(fù)發(fā)；④血腫包膜再出血；⑤亞急性硬膜下血腫，血腫液化不徹底；⑥穿刺位置不準(zhǔn)確，常發(fā)生在術(shù)前沒有CT定位，術(shù)后腦組織膨脹迅速的年輕患者；⑦合并同側(cè)先天性蛛網(wǎng)膜囊腫者。預(yù)防措施[1-4]：①選擇好適應(yīng)證，對(duì)多房的、以高密度為主的混雜密度的、液化不徹底的亞急性患者，采用骨瓣開顱為宜；②對(duì)年輕患者定位準(zhǔn)確非常重要，必要時(shí)CT定位后穿刺，以最厚層為宜；③對(duì)引流不徹底者，復(fù)查頭顱CT仍有密度不均勻者，輔以尿激酶血腫腔內(nèi)注入，促進(jìn)液化與排除；④術(shù)前有凝血功能障礙者應(yīng)糾正后再手術(shù)。

3.2 腦挫裂傷發(fā)生此類患者的原因主要是：①穿刺針過長(zhǎng)；②穿刺后退針的時(shí)機(jī)與腦組織膨起的速度估計(jì)或判斷協(xié)調(diào)；③穿刺針位于血腫周邊。預(yù)防措施：①對(duì)年輕患者，定位準(zhǔn)確非常重要，必要時(shí)CT定位后穿刺，以最厚層為宜；②對(duì)年輕患者，穿刺成功后，應(yīng)立即調(diào)整穿刺針在血腫腔的長(zhǎng)度，以免刺破蛛網(wǎng)膜或腦組織。

3.3 硬膜外血腫發(fā)生此類患者的原因[2，4]：①電鉆的電力不足，造成顱骨與硬膜的分離；②損傷硬腦膜中動(dòng)脈的分支；③引流過快，造成顱內(nèi)壓驟降，硬腦膜塌陷，硬腦膜與顱骨分離，導(dǎo)致硬腦膜血管拉斷出血。預(yù)防措施：穿刺前檢查電鉆的電池情況，穿刺時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確快速、一次成功即可。

3.4 顱內(nèi)積氣此類手術(shù)幾乎杜絕了張力性氣顱(我們術(shù)中不沖洗，靠自然引流)，只有在沖洗血腫或注藥時(shí)進(jìn)入少量空氣。預(yù)防措施：①開始我們也進(jìn)行沖洗，之后經(jīng)過臨床實(shí)踐，穿刺成功后立即進(jìn)行閉式引流，不進(jìn)行沖洗，讓其自然引流；②對(duì)引流不徹底者，復(fù)查頭顱CT仍有密度不均勻者，輔以尿激酶血腫腔內(nèi)注入，操作時(shí)引起適當(dāng)?shù)淖⒁饩涂杀苊猓虎踄L-1型與YZB型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，在預(yù)防顱內(nèi)積氣、防止顱內(nèi)感染上，我們認(rèn)為后者優(yōu)于前者，由于前者注射尿激酶時(shí)需要拔開連接管接頭，而后者只需從其頂部留有橡皮塞處消毒后穿刺就可將稀釋好尿激酶注入血腫腔。

3.5 腦內(nèi)血腫發(fā)生此類患者的原因主要是[4]：①穿刺造成腦挫裂傷灶出血；②術(shù)后周圍腦組織由于血腫清除后快速?gòu)?fù)位致腦血流量突然增高，血管局部自身調(diào)節(jié)失調(diào)，從而破裂出血；③術(shù)前潛在腦挫裂傷灶出血。預(yù)防措施：①術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免損傷腦組織；②術(shù)中、術(shù)后應(yīng)緩慢釋放硬膜下血腫，以防顱內(nèi)壓驟降而導(dǎo)致腦內(nèi)血腫的發(fā)生。

3.6 腦脊液漏本組沒有發(fā)生，文獻(xiàn)也沒有報(bào)道，但存在腦表層蛛網(wǎng)膜或血腫臟層膜被刺破，血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔相同，腦脊液進(jìn)入血腫腔，不需要特殊處理，拔穿刺針后頭皮縫合即可。

[1]周珍貴,嚴(yán)紅玲,周曉洪.微創(chuàng)穿刺術(shù)(YL21型穿刺針)治療慢性硬膜下血腫68例[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2011,8(8):166-167.

[2]查獻(xiàn)才,王保華.慢性硬膜下血腫錐顱穿刺術(shù)后并發(fā)癥原因分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(11):690-691.

[3]許從甫,吳陽.慢性硬膜下血腫穿刺清除術(shù)并發(fā)癥防治[J].醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(4):72.

[4]權(quán)成峰,趙超.慢性硬膜下血腫引流術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預(yù)防措施[J].臨床誤診誤治,2012,25(1):89-91.

R651.1+1

B

1003—6350（2014）03—0409—02

2013-06-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0156

王志明。E-mail：wangzm0304@163.com