孫煒琪，劉錦屏，秦良光，張懷軍

Bentall術(shù)治療主動脈根部瘤21例臨床分析

孫煒琪1，劉錦屏1，秦良光1，張懷軍2

目的總結(jié)Bentall手術(shù)治療主動脈根部瘤的臨床經(jīng)驗。方法采用Bentall手術(shù)治療主動脈根部瘤21例，其中主動脈瓣中-重度關(guān)閉不全伴主動脈根部瘤樣擴張14例，主動脈瓣中-重度狹窄伴主動脈根部瘤樣擴張1例，馬凡綜合征3例，DeBakeyII型主動脈夾層3例。術(shù)前心功能分級(NYHA)I級2例，II級14例，III級5例。結(jié)果全組死亡1例，其余無術(shù)后并發(fā)癥(低心排綜合征、嚴(yán)重心律失常、二次開胸止血)。術(shù)后隨訪20例恢復(fù)良好，心功能I～Ⅱ級。結(jié)論Bentall手術(shù)是治療主動脈根部瘤的首選方法。改善吻合技術(shù)、縮短體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)時間、保證移植后冠狀動脈通暢是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素。

主動脈根部瘤； 主動脈瓣關(guān)閉不全； Bentall手術(shù)

2007年02月-2013年02月，我們采用Bentall手術(shù)治療21例主動脈根部瘤患者，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 本組患者21例，其中男16例，女5例，年齡28～59歲，平均年齡(48．7±9．1)歲。明確診斷主動脈瓣中-重度關(guān)閉不全伴主動脈根部瘤樣擴張14例，主動脈瓣中-重度狹窄伴主動脈根部瘤樣擴張1例，DeBakeyII型主動脈夾層3例，馬凡綜合征3例。主要癥狀為活動后心悸、氣喘、胸痛。查體：脈壓差60～120 mmHg，心臟向左側(cè)擴大，左室壁增厚，其中主動脈瓣關(guān)閉不全者聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，且合并周圍血管征陽性，主動脈瓣狹窄者聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，高血壓病史11例，糖尿病史3例。心功能分級(NYHA)I級2例，II級14例，III級5例。胸部X線片示：心胸比率0.59～0.80(0.64±0.10)。心臟超聲心動圖示：升主動脈直徑(5.3±1.9) cm，竇部直徑(4.5±1.2)cm，左心室舒張末直徑(LVEDD)(60.5±8.7)mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.58±0.05。均行增強CT或MRI檢查，明確顯示主動脈根部瘤病變程度及范圍。大于50歲患者術(shù)前均行冠狀動脈造影檢查，無合并冠心病。

1．2手術(shù)方法 全組均采用靜吸復(fù)合全麻，體外循環(huán)(CPB)全部采用膜式氧合器。所有患者均采用胸骨正中切口徑路。夾層動脈瘤患者選擇股動脈插管，其余患者經(jīng)升主動脈遠(yuǎn)心端插管，盡量靠近主動脈弓部內(nèi)側(cè)，經(jīng)右心房插心房引流管。體外循環(huán)降溫至鼻咽溫28℃左右，盡量靠遠(yuǎn)端阻斷升主動脈。于升主動脈前壁“工”字形切開瘤體，經(jīng)左、右冠狀動脈開口間斷順灌含血冷心肌停搏液，心包腔置冰屑降溫。探查主動脈內(nèi)腔及主動脈瓣、左右冠狀動脈開口位置，剪除主動脈瓣，盡量剔除所有鈣化組織，確定帶瓣人工血管型號，采用亞克帶墊片雙頭針間斷褥式縫合吻合近心端，縫針均穿過人工主動脈瓣環(huán)，推下帶瓣血管，打結(jié)固定。用電灼器于左、右冠狀動脈開口相應(yīng)位置打孔，直徑約0.6 cm，5～0Prolene線連續(xù)縫合移植左、右冠狀動脈，避免冠狀動脈扭曲及減少吻合口張力，若冠脈開口處主動脈壁薄，則使用人工氈片剪成環(huán)形墊于血管外膜吻合。修剪適當(dāng)長度人工血管，與升主動脈遠(yuǎn)端正常血管對端吻合。利用自體心包包裹人工血管并與右心耳行內(nèi)引流術(shù)。主動脈阻斷時間72～115 min，平均(80±16)min；體外循環(huán)時間88～137 min，平均(99±20)min。術(shù)后引流量422～1 260 ml；平均(615±183)ml。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果 全組術(shù)后死亡1例，為馬凡綜合征患者，術(shù)后返監(jiān)護室后發(fā)生室顫，經(jīng)多次電除顫無法復(fù)律，予床旁開胸心臟按壓，最后心臟停搏死亡，其余患者均恢復(fù)良好，未發(fā)生低心排綜合征、嚴(yán)重心律失常和二次開胸止血等主要并發(fā)癥。復(fù)查超聲心動圖提示：人工瓣膜功能良好，人工血管通暢，無動脈瘤復(fù)發(fā)。

2.2隨訪 術(shù)后隨訪6個月-6年，心功能I級18例，Ⅱ級2例，生活質(zhì)量良好。

3 討論

1968年以來，Bentall術(shù)幾乎適用于所有主動脈根部瘤和DeBakeyI和Ⅱ型主動脈夾層且合并中-重度主動脈瓣反流的病例，是治療主動脈根部瘤或夾層最為有效的經(jīng)典術(shù)式[1]，10年生存率為81%[2]。非夾層的主動脈根部瘤和慢性主動脈夾層，如果動脈瘤直徑超過50 mm，就應(yīng)該進行手術(shù)治療。但馬凡綜合征患者發(fā)生主動脈夾層的可能性很大[3]，升主動脈直徑大于45 mm或每年增加大于5 mm[4]，即應(yīng)及早手術(shù)。大多數(shù)主動脈根部瘤患者常合并高血壓、心功能不全及其他器官功能損害等并發(fā)癥，因此需行積極的術(shù)前準(zhǔn)備，控制高血壓、控制血糖、改善心功能等。術(shù)中維持麻醉和體外循環(huán)平穩(wěn)，冠狀動脈移植通暢，吻合口無出血和良好的心肌保護是手術(shù)成功的關(guān)鍵。緊急手術(shù)、同期手術(shù)、主動脈阻斷≥120 min、主動脈夾層和術(shù)后第1天輸血>1 500 ml是主動脈根部手術(shù)患者住院死亡危險因素[5]。文獻報道多因素分析顯示，年齡>60歲、心功能Ⅲ或Ⅳ級、非馬凡綜合征、術(shù)前夾層、緊急手術(shù)、體外循環(huán)時間和女性是住院死亡危險因素[6-7]。術(shù)后出血是最危險的并發(fā)癥，常為吻合口出血，吻合口出血增加了CPB時間，長時間的心肌缺血可能是術(shù)后發(fā)生低心排血量和心律失常的主要原因，因此積極預(yù)防和緊急處理出血并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。縫針應(yīng)確切，避免反復(fù)進出針，縫合距離應(yīng)均勻且嚴(yán)密，拉線應(yīng)適度，避免切割血管壁。遠(yuǎn)端盡量吻合在相對正常的血管壁上，必要時采用“三明治”法縫閉動脈夾層，盡量一次縫合成功。原位移植冠狀動脈的移植，可避免冠狀動脈扭曲及減少吻合口張力。手術(shù)結(jié)束時應(yīng)給予足量魚精蛋白中和肝素并使用干紗布填塞壓迫以減少針眼出血，若效果不好可輸入纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物，并在停止體外循環(huán)后輸入新鮮血漿，同時在吻合口噴灑纖維蛋白膠或止血粉，可以起到止血作用。本組病例均常規(guī)以自體心包包裹主動脈近端吻合口并與右心耳吻合，完成囊腔與右心耳間的分流，可以減少術(shù)后胸管引流量[9]。Bentall手術(shù)時間長，術(shù)后易出現(xiàn)室性心律失常及低心排，因此心肌保護非常重要，尤其是左心室明顯增大、增厚者，心肌灌注要充分及時，結(jié)合心包腔置冰屑局部再降溫，盡量縮短主動脈阻斷時間。術(shù)后監(jiān)測動脈血氣，及時糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，密切觀察血壓變化，控制血壓于正常水平，防止動脈吻合口出血。

綜上分析，Bentall手術(shù)是治療主動脈根部瘤的首選方法，遠(yuǎn)期效果優(yōu)良。

[1] Bentall H，De Bono A．A technique for complete replacement of the ascending aorta[J]．Thorax，1968，23(4)：338-339．

[2] 胡盛壽，王水云．阜外心血管外科手冊[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：324.

[3] Judge DP，Dietz HC．Marfan’s syndrome[J]．Lancet，2005，366(9501)：1965-1976．

[4] Gott VL，Gress PS，Alejo DE，et al．Relationship of the aortic root in patients with Marfan’s syndrome[J]．N Engl J Med，2005，340：1370-1313．

[5] 任書南，陳小中，張衛(wèi)徐，等.主動脈根部瘤外科治療危險因素和療效評估[J]．中華胸心血管外科雜志，2011，27(6)：345-348．

[6] Kouchoukos NT，Wareing TH，Murphy SF，et al．Sixteen-year experience with aortic root replacement：results of 172 operations[J]．Ann Surg，1991，214：308-320．

[7] Westby S，Katsumata T，Vaccari G，et a1．Aortic root replacement with coronary button re-implantation：low risk and predictable outcome[J]．Eur J Cardiothorae Surg，2000，17(3)：259-265．

[8] 孫立忠，常 謙，鄭 軍，等．主動脈根部替換術(shù)231例臨床分析[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，80(10)：729-731．

[9] 馬 瓊，張懷軍，孫立忠，等.主動脈根部替換術(shù)后出血的臨床對策[J]．中國分子心臟病學(xué)雜志，2007，7(4)：63-65.

Clinicalanalysisof21casesofBentalloperationforaorticrootaneurysm

SUNWei-qi，LIUJin-ping，QINLiang-guang,etal.

(DepartmentofCardiacSurgery，LianyungangNO.1People'sHospital，Jiangsu222000，China)

ObjectiveTo summarize the experience of Bentall operation for aortic root aneurysm．Methods21 patients with ascending aortic root aneurysm underwent Bentall operation．Among the 21 cases,there were 14 cases of ascending aortic aneurysm and over moderate and severe aortic valve regurgitation，1 case of ascending aortic aneurysm and over moderate and severe aortic valve stenosis，3 cases of Marfan syndrome，and 3 cases of acute dissecting aortic aneurysm．Before operation，2 cases were ranked in NYHA function class I, 14 cases in class II and 5 cases in class III．ResultsOne patient died in hospital.No postoperative complications(low cardiac output, severe arrhythmia and reoperation for hemostasis following open-heart surgery)occurred in the others．Follow-ups showed that 20 patients successfully recovered,with heart function improving to classes I-II．ConclusionBentall procedure should be the optimal option for ascending aortic root aneurysm.Furthermore，to improve surgical technique，reduce CPB time, decrease myocardial injury and ensure coronary artery blood flow are the essential factors for surgical success．

Aortic root aneurysm； Aortic valve insufficiency； Bentall procedure

1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 心血管外科，222000；2.北京阜外心血管病醫(yī)院 心血管外科，100037

孫煒琪(1981-)，男，江蘇連云港市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

R654.2

A

1008-7044(2014)03-0219-02

2013-11-28)