于 梅 宋蘭艷 姜國華

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·150001）

國醫(yī)大師張琪教授是我國著名中醫(yī)學家，學術造詣深邃，臨床經(jīng)驗豐富，以善治腎病及其他疑難病著稱。筆者隨師臨證，謹將其治療1例“間質性膀胱炎”的經(jīng)驗介紹給同道共享。

間質性膀胱炎（IC）是一種慢性非細菌性膀胱全層的炎性疾病，好發(fā)于中年女性，以會陰疼痛不適，尿頻或尿急為特征，患者尿頻明顯，每次排尿量明顯減少，可以伴有輕度或者是非常嚴重的盆腔疼痛，嚴重影響工作和生活，與泌尿系感染癥狀相似，常常誤診為泌尿系感染，但是尿常規(guī)和尿培養(yǎng)結果正常，抗感染治療無效，病理特征為膀胱粘膜下纖維化或Hunner’s潰瘍。

病因學：目前，大量證據(jù)認為間質性膀胱炎是一種自體免疫膠原性疾病。

臨床表現(xiàn)：對中年婦女出現(xiàn)嚴重尿頻，尿急及夜尿增多伴恥骨上方膀胱區(qū)脹痛而尿檢查正常者應想到間質性膀胱炎。

⑴癥狀：患者常有長期進行性尿頻、尿急和夜尿增多，在膀胱充盈時恥骨上區(qū)疼痛明顯，有時亦可出現(xiàn)尿道及會陰部疼痛，在排尿后得到緩解，血尿偶可出現(xiàn)，在膀胱過度充盈擴張時明顯，有的患者在病史中可能有過敏性疾患。

⑵體征：臨床檢查一般正常，有的患者可出現(xiàn)恥骨上部觸痛，在女性患者陰道前壁觸診時可有膀胱區(qū)觸痛感。

實驗室檢查

(1)尿常規(guī)多數(shù)正常，有時有少量膿細胞。

(2)尿培養(yǎng)常無細菌生長。

(3)膀胱造影顯示容量減少，有時發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流。

(4)膀胱鏡檢查，全麻或阻滯麻醉下，膀胱鏡下膀胱水擴張有助于診斷甚至解除癥狀。盡管存在很多爭論，但目前認為該項檢查是診斷IC的“金標準”。膀胱鏡開始后，以80cm水柱壓力擴張膀胱1～2分鐘。當膀胱充盈時恥骨上區(qū)疼痛加重，需在麻醉下進行，膀胱容量可減少至50～60ml,IC患者通常存在粘膜下層毛細血管擴張，還可看到粘膜裂紋，典型變化是發(fā)現(xiàn)Hunner’s潰瘍有助于確診，但大多數(shù)病人沒有潰瘍，未經(jīng)治療者膀胱粘膜外觀尚屬正?；騼H有慢性炎癥改變，有時頂部可見有小出血點，如繼續(xù)過度充盈膀胱，則可致粘膜破裂、出血，可見粘膜下血管小球，常分布不均，遍及膀胱，同時行活組織檢查。

(5)尿動力學檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱容量小，順應性差，但不出現(xiàn)無抑制性收縮，這項檢查有助于間質性膀胱炎與不穩(wěn)定膀胱或神經(jīng)源性膀胱相區(qū)別。

(6)靜脈尿路造影顯示上尿路功能及形態(tài)均正常。

(7)排泄性尿路造影一般無異常，合并反流時在造影片上可見腎盂積水、膀胱容量減少表現(xiàn)。

診斷標準：NIDDK標準包含標準（兩項必須都存在）

(1)與膀胱相關的疼痛或尿急。

(2)膀胱膨脹后Hunner潰瘍或膀胱至少三個象限出現(xiàn)肉芽腫性病變（麻醉情況下，膀胱在80-100cmH2O壓力下擴張1-3min）。

診斷：間質性膀胱炎的診斷必須根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、膀胱鏡和病理學3方面結合進行。

病例舉偶

婁某某，女，60歲，2010年09月13日初診，西醫(yī)診斷“間質性膀胱炎”。

現(xiàn)病史：反復發(fā)作“尿路感染”20年，5個月前癥狀加重。2006年開始膀胱、小腹、會陰部下墜且疼痛，于各大醫(yī)院診治無果。2010年01月20日于“首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院”做“膀胱鏡檢術＋活檢＋水擴張術”確診為：“間質性膀胱炎”，膀胱容量180ml。膀胱鏡：膀胱內(nèi)膜破損。

病理診斷：

（左側壁）小塊膀胱粘膜慢性炎伴鱗狀上皮化生。每5個高倍視野可見12個肥大細胞。

（右側壁）小塊膀胱粘膜慢性炎。每5個高倍視野可見28個肥大細胞。

（頂壁）小塊膀胱粘膜慢性炎。每5個高倍視野可見17個肥大細胞。

（頂后壁）小塊膀胱粘膜慢性炎。每5個高倍視野可見30個肥大細胞。

（后壁）小塊膀胱粘膜慢性炎。每5個高倍視野可見27個肥大細胞。

多次尿涂片抗酸染色未見抗酸菌；尿涂片未找到癌細胞。建議手術治療?；颊呔芙^。慕名來張琪教授門診求治。

既往史：2000年因子宮多發(fā)肌瘤行“子宮切除術”；2003年患“類風濕性關節(jié)炎”；2008年確診為“干燥綜合征”；2009年03月因“腹主動脈瘤”行“支架植入術”?；颊哐停篟H陽性AB型。

現(xiàn)主證：小腹及會陰部持續(xù)性疼痛，腰痛，疼痛難忍欲撞墻，膀胱充盈時痛甚，尿灼熱刺痛，尿量少，排尿困難，排尿后膀胱區(qū)疼痛略減輕，遇熱減輕。乏力，大便正常。舌紅，苔薄干、少津液，脈沉。專科查體：雙側腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，脊肋區(qū)無壓痛，雙側輸尿管無明顯壓痛，恥骨上區(qū)域稍有觸壓痛。尿常規(guī)：Pr(-)，WBC3-6個/HP。尿細菌培養(yǎng)結果正常。

中醫(yī)診斷：氣淋，氣陰兩虛，有寒。

方藥：清心蓮子飲、薏苡附子敗醬散加減。黃芪40g、太子參20g，石蓮子、地骨皮、柴胡、茯苓、麥門冬、冬葵子、小茴香、甘草各15g，車前子、瞿麥、萹蓄、石韋、敗醬草、連翹各20g，白花蛇舌草、蒲公英、金銀花各30g，附子、桂枝各10g。同時服用“甲潑尼龍片16mg/d”，并補鈣。

2010年09月20日二診，排尿困難好轉，每次尿量增多，小腹及會陰部疼痛有所好轉，疼痛頻率減少，仍腰痛、小腹會陰部仍有下墜感。舌紅，苔薄干，脈沉但較一診時有力。尿常規(guī)：WBC5-6個/HP，上皮細胞5～6個。中醫(yī)辨證：腎陽虛、氣陰兩虛。續(xù)用上方治療。

此后每月來診一次，續(xù)用上方治療三個月，糖皮質激素逐漸減量。

2010年12月20日六診，腰痛、小腹痛、會陰下墜感明顯好轉、時有尿痛、尿黃，口干目干，血壓正常，舌紅，苔薄，脈沉。激素已減至5mg。辨證：陰陽俱損，濕熱內(nèi)蘊。

方藥：知柏地黃丸加薏苡附子敗醬散加減。生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、龜板、仙鶴草、連翹各20克，茯苓、牡丹皮、澤瀉、知母、黃柏、肉蓯蓉、仙茅、甘草各15g，白花蛇舌草、半枝蓮、敗醬草、薏苡仁、金銀花、蒲公英各30g，附子10g。仍服用“甲潑尼龍片5mg/d”。

2011年04月03日患者自訴既往癥狀均明顯減輕，時有疼痛，可以耐受。續(xù)服上湯藥，已停用糖皮質激素。

2011年07月，患者偶覺疼痛，可耐受，將湯藥改為丸劑口服。

按語：據(jù)四診來看，本證屬“勞淋”范疇，為久淋耗傷正氣，致氣陰兩虛、陰陽俱損、下焦有寒、又濕熱內(nèi)蘊。間質性膀胱炎是臨床較為棘手的疾病，張琪教授認為本證當屬中醫(yī)“勞淋”范疇。勞淋的特點是本虛標實、虛實夾雜，病邪常易起伏而致病情反復發(fā)作、纏綿難愈。其病機雖復雜，結合臟腑辨證，則可揭示本病病機變化之規(guī)律并指導臨證。淋之初多由濕熱毒邪蘊結下焦，致膀胱氣化不利；若治不得法，或病重藥輕，余邪未盡，停蓄下焦，日久則暗耗氣陰，轉為勞淋；此時臟腑陰陽氣血功能失調和機體防御功能減弱，更易因感冒、過勞、情志不遂等因素而發(fā)作。因此，本病是本虛于內(nèi)，虛實夾雜的疾病，正勝則邪退，邪退則安，邪勝則病復加，正邪相爭，則病情反復[1]。應用清心蓮子飲、薏苡附子敗醬散、滋腎通關丸、知柏地黃丸四方化裁加減，長期治療有效。

[1]張琪.勞淋的辯證論治．跟名師學臨床系列叢書張琪[M]．中國醫(yī)藥科技出版社，2010：90-99．